《原产地证书申请人登记表》

登记号码：登记日期：年月日（签证机构填写）原产地证书申请人登记表申请人名称青岛驰安顺贸易有限公司郑重声明申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：（一）严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。（二）本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构申报并办理相关变更手续。（三）本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。（四）接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责任。法人代表签名：申请人公章：申请人中文全称青岛驰安顺贸易有限公司申请人英文全称QingdaoC&STradingCo.,Ltd企业性质□国有企业□中外合作企业□中外合资企业□外商独资企业□集体企业□私营企业□其它企业类型□生产型企业□非生产型企业工商营业执照号码370202228232190工商注册地址青岛市市南区组织机构代码667855533自有品牌企业法人代表王永松联系电话85735092申请人及办事处详细联系地址/联系电话邮政编码登记日期备注青岛市市南区山东路22号2号楼105户Room105,Bld2,ShandongRd22,ShinanDistrict,Qingdao266071申请人中英文对照签证章印模登记日期备注注：登记日期由签证机构填写。申请原产地证书产品详细清单品名HS编码（6-10位）主要输往国别是否含有非原产成分备注其他材料制的未列名帽类(不论有无衬里或饰物)other6506999000泰国否主要生产、加工设备清单设备名称主要工序或用途数量备注注：生产型企业填写本表。授权下列人员代表申请人签署原产地证书：申报员姓名手签笔迹身份证号码性别文化程度职务联系电话/手机号码临时登记日期正式登记日期备注王云110108197012102316男大本副总经理18660280502注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）（粘贴身份证复印件）申报员身份证复印件