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2010-2011年衡阳县洪市镇中心卫生院管理年活动实施方案根据省、市、县的通一安排和部署，2009年起在全省范围开展以“规范管理、优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动，至2010年6月底已初建成效。根据实际，省厅决定将乡镇卫生院管理年活动延绅到2011年12月，为继续抓好我院乡镇卫生院管理年活动，圆满完成各项目标任务，特制定本方案。一、指导思想坚持以党的十七大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，建立基本医疗制度，紧紧围绕“规范管理、优化服务，很抓医德医风和职业道德教育”这一主题，全面落实《湖南省乡镇卫生院管理办法（试行）》，以改善乡镇卫生院公共卫生服务、基本医疗服务和财务管理为重点，深入开展乡镇卫生院管理年活动，逐步建立科学、规范的管理制度。二、工作目标到2011年底，我院达到管理年活动评价优秀标准，乡镇卫生院工作制度基本健全、服务行为比较规范、医疗服务质量明显提高，基本走上持续、健康、协调发展的道路，确保广大人民群众能得到安全、有效、经济、便捷的医疗卫生服务。三、活动范围1全院所有的临床、公卫、财务、办公室、合管办、后勤等科室都是卫生院管理年活动的责任科室。四、组织实施第一阶段：建章建制，稳步推进（2010年6月-2011年12月）根据《湖南省卫生厅关于乡镇卫生院管理年活动阶段性评估标准》认真抓落，特别是各项规章制度和工作基本规范；积极开展“三基”培训和考核；严格执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，开展“病历书写评比”活动；抓好医疗质量和医疗安全、公共卫生管理、财务管理；加强督查与考核，我院将组织专家对各科室进行督查、考核。主要内容及工作重点1、公共卫生服务管理执行《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定（试行）》，重点落实以下工作：按照要求配齐乡镇公卫办人员、业务用房和设备，落实公共卫生工作经费。建立门诊日志和传染病登记报告制度，及时收集、登记、核实并按照法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。组织并落实好辖区内免疫规划工作，规范预防门诊接种程序，预防接种卡、证、册齐全，接种率达到规定指标协助疾病预防控制机构做好结核病、艾滋病的治疗督导工作。做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保2健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查工作。开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。开展多种形式的健康教育活动，特别是肝炎、结核、艾滋病、霍乱、痢疾等一些常见且危害较大的传染病的防治知识的宣传工作，指导开展爱国卫生工作，协助县级卫生监督机构做好辖区内的公共卫生监督管理工作。实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，做好乡村医生从事公共卫生服务劳务补助发放工作。2、临床诊疗服务管理（1）建立医疗质量管理组织机构，院长为医疗质量管理第一责任人，全面负责医疗质量工作，并定期召开医疗质量讲评、分析会议；明确专（兼）职管理人员，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实行医疗质量责任制与责任追究制度。（2）执行诊疗护理规范、常规，建立并落实各级各类人员岗位责任制，特别是核心制度的落实。（3）建立健全质控网络，强化医疗质量关键环节、重点部门、重点要素和重点岗位的管理，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。、（4）定期开展医务人员“三基”训练，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。3（5）建立医疗文书规范化管理制度，规范医疗文书书写，医疗文书书写客观、准确、及时、完整、规范，建立健全病历全程质控、评价、反馈制度，病历、处方合格率达到规定指标。（6）加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求，严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。（7）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，及时、妥善处置医患纠纷。（8）医疗技术管理符合国家规定，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。强化适宜卫生技术的引进、消化和使用。（9）执行门（急）诊诊疗、抢救常规和操作规程，配齐常用急救药品、器材，门（急）诊诊疗及时、有效。（10）按要求配备护理人员，落实临床护理规范、操作规程，开展人性化护理服务，定期对护理质量进行检查评价。（11）加强中医药医疗服务管理。按照卫生部、国家中医药管理局印发的《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的要求，重点加强中医科、中药房的建设与管理，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。（12）合理用药，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用的基本原则、联合应用指征和分级使用原则。加强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品等的管4理必须严格按国家有关规定进行管理并监督使用。（13）制定临床输血管理制度，落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件和纪录。（14）加强院内感染控制管理，重点加强治疗室、手术室、产房、检验科、口腔科、供应室等感染控制重点部门的管理，医务人员严格执行无菌操作技术，消毒隔离工作制度和手卫生规范。加强常规消毒工作，加强无菌物品的保管。按规定做好医疗废弃物处置、一次性注射器、输液器必须消毒毁型，杜绝院内交叉感染。3、财务会计管理执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》（试行），重点落实以下工作：（1）分开设置会计、出纳。（2）实行统一集中核算制度，卫生院及下设分院、门诊部均纳入收费管理。一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入帐，无坐支行为。（3）建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。建立并落实财务工作向职工大会报告制度。（4）加强药品、材料、设备等物资的管理，减低医疗成本和药品、材料消耗。（5）严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，5为患者提供费用查询服务。（6）加强经营管理，业务收入合理增长，控制药品收入比例，年度收支有节余，每年按总收入的8%提取事业发展基金。（7）内部经济分配方案公平、公开、合理，体现绩效优先、兼顾公平的原则，职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩。4、新型农村合作医疗管理执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，保证合作医疗规范有序运行，重点落实以下工作：（1）按照要求设置工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设备，设置规范的补偿兑付窗口、宣传栏、补偿公示栏和投诉举报箱。（2）严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》，控制医药费用不合理增长，提高参合农民可报费用比例，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，参合住院农民自费药品和自费诊疗服务项目费用控制在住院总费用的5%以内。（3）按照《新型农村合作医疗住院费用定点医疗机构垫付制报销程序》和《新型农村合作医疗门诊费用报销程序》及《新型农村合作医疗医药费用结算程序》的要求，严格执行费用补偿审核程序，规范审核报销资料。5、人员及执业管理（1）人员实行编制管理，因事设岗，按岗定人，各类人员配备符合要求，卫生技术人员占职工总数的90%以上。新进卫生技术人员由县卫生局统一招考，择优录用。6（2）逐步建立三级人才技术梯队，制定建设5年规划，并逐步落实，建立继续教育制度并组织实施，加强技术骨干的培养。（3）实施绩效考核制度，对全体职工进行月度和年度考核，重点考核职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等。（4）严格执行医疗卫生法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业，下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可，卫生行政部门要严格按照执业准入条件进行准入，禁止出租、外包科室。（5）加强服务能力建设，提供与其功能任务相适应的公共卫生和基本医疗服务。（6）执行《湖南省综合医院手术分类与批准权限管理规定》，不开展超越医院等级、超越医务人员技术水平的医疗服务技术项目。（7）严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。临床医师必须具备执业资格，母婴保健技术服务人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，护理人员应取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。医师严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业，不得跨类别、跨专业执业。6、医德医风和院容院貌管理（1）开展职业道德教育，健全医德医风制度，医务人员不得索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等。（2）主动、热情、周到、文明服务，善于和服务对象沟通，及时、妥善处理和反馈投诉，构建和谐的医患关系。7（3）医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。（4）服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。配备候诊椅，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开，配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，提供热水、开水，解决患者及其陪护人员就餐、上厕所、洗澡等生活问题。（5）落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。有条件的要绿化、美化、亮化内外环境。7、运行机制管理（1）严格实行统一经营管理、统一核算分配，不得租赁、承包、变卖和分散经营。分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤消。（2）在县卫生局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。实行院务公开，定期召开职工会议，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。建立健全各项规章制度和岗位责任制。第二阶段：督查考核、总结评估（1）强化督查指导我院将组织相关专家对各科室管理年活动开展情况进行定期督和抽检，检查情况将在全院范围内通报，结合年终目标管理考核，综合评定各科室管理年活动。（2）开展技能竟赛我院将积极组织参加全县开展“十佳医疗管理者”、“十佳8医技人员”的评选活动，同时开展“三基”理论实践技能比武、评选出10名十佳医疗管理者、10名十佳医技人员”。（3）开展阶段性评估年底将对所有的科室管理年活动进行中期评估，对照省厅的评估标准，分为综合、医疗、护理、院感、财务、妇幼、疾病控制等7个组，逐项督导检查。医疗、护理在考核内容上作了调整，重在医疗文书书写、三基知识、实践技能操作，每个临床科室抽查住院病历4-6份，抽考三基5-10人，抽查医务人员现场体格检查1-2人。（4）总结评估验收1、2012年1-3月县局将组织相关专家对我院的活动开展情况进行全面评估考核，提出整改意见，我院将对整改意见认真整改。2、2012年5月迎接县局组织相关专家对整改进行复评验收。3、2012年4-5月查漏补缺，迎接省市抽查验收。五、主要措施1、加强领导。重新调整新的乡镇卫生院管理年领导小组，由王元华院长任组长，彭端良、龙小存、李大中、段云程、陈文明、吕胜、李卿钦同志任副组长，办公室、医务科、财务室、公卫办、合管办、各临床科室等科室负责人为领导小组成员；领导小组下设办公室，办公室设医务科，具体负责活动的组织、协调和日常事务管理。2、明确职责。根据乡镇医院管理年活动的工作目标和要求，我院明确相关科室职责：9办公室：负责全面组织、协调及相关会议的组织和通知。负责我院的编制及卫生技术人员管理及医德医风方面的工作。医务科：负责医疗护理人员依法执业、医疗机构的准入、合理用药、手术权限、临床输血管理规范、医院感染、医疗安全及医疗核心制度的落实、“三基”培训及其他诊疗护理常规规范方面的工作。负责医疗卫生法律、法规、规章执行方面的工作。财务室：根据《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》（试行）标准负责财务管理方面的工作，重点是收费标准及公示情况、药品价格、设备和物品的管理，内部经济分配方案及职工工资、奖金发放。公卫办：负责公共卫生服务管理方面的工作，负责我院的计划免疫、传染病控制、妇幼卫生、健康教育等工作。中医科：负责中医执业管理及医疗工作。3、强化措施。各科室要按照方案和《乡镇卫生院管理年活动考核评价指南》认真开展自查自纠，对存在