慢性非感染性疾病的健康管理

慢性非感染性疾病的健康管理石狮市医院内三科郭燕玲慢性非传染性疾病概念：●慢性非传染性疾病简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢性病防治影响因素：●遗传基因16％●环境因素22％●生活行为54％(饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等)●医疗干预8％健康管理：●就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。慢性疾病管理●主要是健康教育，健康教育专业已有100多年的历史，近20——30年，发展特别迅速。研究显示，健康教育和媒体宣传在已有的慢性病干预项目中起到重要作用，但是要避免的问题是健康教育不能是一过性教育，未进行有效的干预而成为一种形式。WHO提出对待慢性疾病最好的办法就是预防，死亡是不可避免的，但非健康的生活方式是可以避免的。如何进行慢性疾病管理，使其得到预防控制，帮助人们更加健康于长寿，有效地降低病死率，是目前医学和护理界研究的热点，传统的慢性疾病管理，已不适应当今医学模式的要求。目前随着科学研究的发展和人民健康意识的转变，对慢性疾病管理提出了更高的要求。●我国现有的3．5亿烟民、3亿超重或肥胖者、1．6亿血脂异常者……是消耗医疗费用的巨大“黑洞”。●人群中最不健康的1％和患慢性病的19％共占用了70％的医疗卫生费用，最健康的70％人只用了10％的医疗费用。●美国(新闻与观察报》：“每年全球约80％的医疗支出用在了治疗那些可以预防的疾病上。”如果个人养成了良好的健康投资意识，“防患于未然”，有效地预防疾病的发生，就可以减少80％的医疗消费。基本信息评估一般情况：●目前健康状况、既往史、家族史●血压●身高、体重、腰围●生活习惯(饮食、运动等)●血脂、血糖：心血管疾病综合风险评估的重要参数。分析信息：●传统医学是以疾病晚期治疗为主，关注的是病。●健康管理以预防疾病为主，关注的是人。●“管医疗”到“管健康”的观念转变，是卫生事业改革发展的重要途径之一。●WH02000年评估，中国卫生支出占国民生产总值4．5％，在全球191个国家中排名188位；同样，我国卫生总体绩效在191个国家中排名144位。糖尿病：●糖尿病是由于胰岛素分泌不足或胰岛素的作用不足(靶组织细胞对胰岛素敏感性降低)引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病。●2型糖尿病占糖尿病患者的90％以上。2型糖尿病没有特定的病因，是由多个遗传基因和多种生活习惯的负荷相互作用所引起的胰岛素分泌不足或胰岛素的作用不足而导致的病态，其中生活习惯是重要因素。糖尿病的流行现状：●我国18岁以上糖尿病患病率为2．60％，●大城市居民糖尿病患病率为4.45％，农村为1．83％，●10-15年之后，我国可能出现一个糖尿病的发病高发峰，根据2002年全国营养与健康调查结果糖尿病患者死亡率持续上升2型糖尿病在儿童和青少年中发病率增加。●以前一般认为儿童糖尿病多为1型●现儿童2型糖尿病越来越多●美国、加拿大、日本、中国香港、澳大利亚、新西兰、孟加拉国、等地有大量病例报道在美国占儿童糖尿病的40％●大多数儿童和青少年2型糖尿病起因于肥胖。糖尿病的危害(并发症)●糖尿病的危害主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化的加速。人体正常的老化过程主要是以血管老化为基础的脏器机能逐渐低下的过程，而糖尿病正是加速和促进这一过程，由此引起一系列病变。血管系统损害包括大血管病变和微血管病变。●大血管病变：促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险。●微血管病变：引起毛细血管和微血管网基底膜变厚，血管瘤形成，微循环障碍，主要表现在视网膜、肾小球和神经组织，其中尤以糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病危害较大。肾病最终发展为肾功能衰竭，视网膜病是导致失明的主要原因。●神经病变：糖尿病性神经病变和糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变一起，被称为糖尿病的三大并发症。神经病变在糖尿病患者中，发病最早而且发病率高。50％2型糖尿病诊断时就有并发症中国城市中心医院2248例糖尿病患者其他并发症发生率糖尿病患者死亡率为正常人2倍以上，患者生活质量下降，是遇到的“最严重的问题”糖尿病耗费逐年增加(美国)糖尿病的相关检查及其意义：●糖化血红蛋白(HBAlc)：血糖值很不稳定，受诸多因素影响，而HBAlc反映的是过去1-2月血糖的平均水平，所以HBAlc在糖尿病的健康管理中更有意义，也是人群糖尿病调查的较好指标(不受饮食影响)。●胰岛素抵抗：血中胰岛素浓度正常甚至高于正常，但其作用下降，即胰岛素的靶器官—肌肉组织、脂肪组织和肝脏对胰岛素不敏感，不能正常地利用或处理葡萄糖，致使血糖升高。2型糖尿病病人不同程度存在，尤其是肥胖者。衡量胰岛素抵抗的简单指标：●早晨空腹时血中胰岛素的正常浓度为2-10uU／ml,10uU／ml以上可视为有胰岛素抵抗倾向，15uU／ml以上即表明有明显的胰岛素抵抗性。有效的控糖手段是五架马车,也就是教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测。这是目前控制糖尿病的必由之路，除此之外，没有捷径可走。糖尿病教育●减肥：肥胖的主要危害是产生胰岛素抵抗性，导致胰岛素作用不足，结果使全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的利用与处理发生障碍，引起血糖升高。尤其是中心性肥胖，更容易引起胰岛素抵抗性以及代谢紊乱，被认为是代谢综合征的基础病变。因此，控制超重和肥胖、保持理想体重是糖尿病的预防及健康管理的关键。●体重的评估：通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指标体重指数(BMl)：体重(公斤)／身高2(平方米)。按世界卫生组织(WHO)标准，成年人的正常体重指数为20~25，当25≦BMI30为超重，≥30为肥胖。●按中国人标准，成年人的正常体重指数为18.5~23.9，当24≦BMI28为超重，≥28为肥胖。大量研究表明，体重指数的理想值是22，在此数值附近，人体健康状态最佳，可依此推算被管理者的理想体重，即：理想体重=22×身高(米)2●向心性肥胖(腹型肥胖)的标准是：腰围男性≥90cm，女性≥80cm。●饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，合理的减肥速度应控制在每月1~2公斤为宜。体育锻炼及运动：●体力活动及运动可以消耗血糖、减少体内脂肪蓄积，增加全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)和肝脏对胰岛素敏感性，改善机体的总的代谢功能，不仅是预防糖尿病的有效措施，而且对控制血糖、血脂、血压及体重均有诸多益处。因此，运动对全面降低心血管疾病的综合风险非常重要。糖尿病的运动治疗因人而宜适可而止动静结合贵在坚持调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常增加胰岛素敏感性，控制体重由弱渐强，从慢到快量时合适，点面均及原则方法目的●每日运动1次●每次运动30分钟●每周5天●最大安全心率=170-年龄／分钟量力而行，持之以恒，不要松懈一般可采用平地散步、太极拳、舞蹈、游泳，至微量出汗，微感心悸，肌肉略有酸胀的感觉，已有治疗效用。爬坡、走卵石、举重、剧烈运动、无氧运动不适合糖尿病病人。运动治疗的适应症：●轻中度2型糖尿病患者●肥胖型2型糖尿病患者---最佳适应症●稳定期的1型糖尿病患者运动治疗的禁忌症：●合并各种急性感染●伴有心功能不全、心律失常、并且活动后加重●严重糖尿病肾病●糖尿病足●严重的眼底病变●新近发生的血栓●血糖未得到较好的控制(血糖16.8mmol／L)●有明显酮血症或酮症酸中毒运动的注意事项：●了解你运动前、中、后的血糖变化●血糖高于14mmoI／L，不要运动●运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中●选择适合自己的运动，并合理安排时间●避免高强度运动，防止意外伤害●随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如软饮料、葡萄干，以备出现低血糖情况下食用●佩戴胸卡●穿着舒适合脚的鞋，并注意足部护理●如运动前血糖低，应先加餐●运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制●如果进行激烈长时间运动，应检测血糖并注意调整胰岛素和口服降糖药用量●运动减轻体重亦应缓慢进行，每周减重400g●高血压：不举重屏气●周围血管病变：走—休息—走●视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰●周围神经病变：避免过度伸展、不负重血糖控制目标：●标准治疗建议糖尿病患者应维持糖化血红蛋白（HbA1c）6.5％，这可将并发症发生的风险降到最低。提供生活方式和教育方面的支持，并给予药物剂量调节治疗，使糖尿病患者能够达到糖化血红蛋白（HbA1c）6.5％（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前6.0mmoI／L（110mg/dl），餐后1-2小时8.0mmoI／L（145mg/dl）。自我监测管理项目：●饮食控制、体育锻炼●自我监测体重；●自己注射胰岛素；●自我记录病情、治疗、特殊情况;●自我血糖监测，视力差者由家人帮助⑴．糖尿病患者定期检查方案每周测一天空腹、餐后、睡前血糖；每月检查一次尿常规、血压、体重、腹围；每3个月查1次糖化血红蛋白、足部情况；每半年检查1次眼部情况、尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂、心电图注：以上查检时间为病情稳定时的频率，病情不稳定时，酌情加减糖尿病病情的自我监测⑵可以自查的项目：血压、脉搏、血糖（血糖仪测量）体重、腰围⑶需医院检查的项目尿常规：糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂情况、心电图、眼部情况（应包括眼底检查）、足（血管搏动、神经病变）。⑷建立自己的健康档案：将定期检查的结果做记录，并注明日期；记录发生的低血糖情况和其它不良反应；记录药物的使用及调整情况。自我护理的内容：足部护理、皮肤护理、口腔护理（1）足部护理：每日检查足部；每日温水洗脚；保持足部卫生；保持皮肤润滑；修除胼胝、鸡眼（最好到医院诊治）；修剪过长的趾甲；预防外伤、烫伤和冻伤；注意体位变化，增加下肢运动。（2）皮肤护理：勤洗澡、勤换衣；女性使用化妆品时要防止毛孔堵塞，引起疖、痈；男性刮脸时要防止刮破皮肤造成感染；对于已经感染的部位，要做好局部清洁和消毒。（3）口腔护理：每天至少刷两次牙，或者每餐之后都刷一次；每隔3～4个月更换一次牙刷。要用软毛牙刷；3～6个月定期做口腔检查；有问题及时看牙医，并告诉牙医患有糖尿病。医院监测控制指标：血糖●诊断糖尿病，血糖是唯一的标准●空腹血浆糖≥7.0、餐后或任意血糖≥11.1，并重复一次证实，要考虑是糖尿病●是调整降糖治疗的依据●可自我检测自我血糖监测(self-MonitoringofBloodGlucoseSMBG)●监测工具：反映血糖的即时变化●治疗工具：患者可及时调整饮食、运动以及口服药或胰岛素剂量●教育工具：给患者带来饮食、运动、药物治疗对血糖影响的直观感触尿糖●一种控制监测指标，但有局限性●正常人测不出●一般血糖超过8.8-10.0mmoI／L尿中才有糖(肾糖阈)●轻度高血糖查不出来●老年入肾糖阈高，不易测出●肾糖阈低及孕妇会假阳性●饱餐后—滋养性糖尿胰岛素、C肽尿糖●一种控制监测指标，但有局限性●正常人测不出●一般血糖超过8.8-10.0mmoI／L尿中才有糖(肾糖阈)●轻度高血糖查不出来●老年入肾糖阈高，不易测出●肾糖阈低及孕妇会假阳性●饱餐后—滋养性糖尿胰岛素、C肽●用于糖尿病分型●测定自身分泌胰岛素的潜力血脂●糖尿病人会引起血脂异常症●血脂异常症除引起动脉粥样硬化外，反过来会加重高血糖●控制高血糖，高脂血症有可能得到控制●控制高血糖后，仍有高脂血症应进行治疗糖化血红蛋白与果糖胺作为血糖长期控制指标HbA1c：2-3月果糖胺：2-3周不能用来诊断糖尿病教育与心理疏导授予患者糖尿病知识，减少无知的代价，警惕伪科学的宣传。明了糖尿病目前虽未能根治，但可以控制，良好控制即可避免或延缓并发症的发生、发展，可象正常人一样生活，延年益寿。选择健康的生活方式•合理膳食•适量运动•戒烟限酒•心理平衡——健康的四大基石1992《维多利亚宣言》幸福美满的生活来自于战胜疾病的信念…我能改变糖尿病ICanChan