高血压PPT

高血压PrimaryHypertension概念(DefinitionOfHypertension)：高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。血压水平的定义和分类(DefinitionsandClassifications)（2004年）分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120-13980-89高血压=140=901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）=180=110单纯收缩期高血压=14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。病因(Pathogeny)遗传因素：有明显的家族聚集性，60％有高血压家族史。环境因素：1.饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神应激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症发病机制(Pathogenesis)：平均动脉压=心排血量×总外周血管阻力交感神经系统活性亢进→血浆儿茶酚胺升高→小动脉收缩增强肾性水钠潴留－心排血量增加－小动脉收缩增强肾素－血管紧张素－RAAS激活细胞膜离子转运异常：Na－K和Na－Ca离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。胰岛素抵抗－高胰岛素血症－水钠重吸收增加和交感神经亢进－血管弹性降低。病理(Pathology):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭血管：主动脉夹层视网膜：Wagener（1－4级）临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。并发症(Syndromes)高血压危象：血压≥260mmHg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。检查(Examine)1．血压测量（诊所血压测量规范）2．24小时动态血压检测（ABPM）：正常标准：24小时平均血压值130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低10％3.化验、胸片、心电图等检查诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录诊断和鉴别诊断Howtodiagnose?高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。鉴别：原发性还是继发性？继发性高血压SecondaryHypertension肾实质性高血压Renalparenchymaldisease肾血管性高血压Renovasculardisease原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism嗜铬细胞瘤Pheochromocytome皮质醇增多症Cushing’ssyndrome主动脉缩窄Coarctationoftheaorta心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：（10年内将发生心、脑血管事件的概率）低危15%、中危15％－20％高危20％－30％极高危30％。心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)收缩压和舒张压的水平（１-３级）男性55岁女性65岁吸烟血脂异常:总胆固醇6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女65岁腹型肥胖:腰围男=85cm,女=80cm肥胖C反应蛋白=1mg/dl靶器官损害2004(TargetorganDamages)左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高（Cr）:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl)女=3.5mmol/L(31mg/dl)左心室肥厚左心室肥厚并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病•缺血性卒中史•脑出血史•短暂性脑缺血发作史肾脏疾病•糖尿病肾病•肾功能受损（血清肌酐)男133mol/L(1.5mg/dl)女124mol/L(1.4mg/dl)•蛋白尿(300mg/24h)•肾功能衰竭:血肌酐177mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病•心肌梗死史•心绞痛•冠状动脉血运重建•充血性心力衰竭外周血管疾病视网膜病变•出血或渗出•视乳头水肿糖尿病•空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)•餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl)心血管危险因素水平分层1999,2004血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压140-159或舒张压90-99舒张压100-109舒张压=110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III=3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危高血压治疗(Therapy)主要目的：降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式•减轻体重•限制饮酒•增加体育活动•限盐•适量补钾•适量钙和镁•戒烟•减少饱和脂肪酸和胆固醇非药物治疗措施(NON-PharmacologicManagement)减轻体重，BMI=24采用合理膳食：－限制钠盐：每人每日6克－减少脂肪：占总热量的30%以下－增加蔬菜／水果和鲜奶－控制饮酒：每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟初始药物选择高血压治疗的步骤(续)---Steps未达到目标血压值(140/90mmHg)糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用血压控制目标值(Thegoats):一般患者140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏130/80mmHg收缩期高血压140－150/60－70mmHg主要降压药物种类(Antihypertensivemedicine)利尿剂(Diuretics)ß阻滞剂(Betablockers)钙拮抗剂(Calciumchannelblocker)ACE抑制剂(ACEinhibitors)血管紧张素II受体拮抗剂(AngiotensinIIreceptorblocker)阻滞剂(Alphablocker)固定剂量复方降压制剂利尿剂(Diuretics)作用机理：通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力适应症：轻／中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心衰禁用：痛风限制：血脂异常，糖尿病，妊娠利尿药(Diuretics)药名剂量\分次/天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12.5-2mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺1.25-2,5mgQD血钾袢利尿药布美他尼0.5-4mgBID,TID血钾呋噻米40-240mgBID,TID血钾保钾利尿药阿米洛利5-10mgQD血钾螺内酯25-100mgQD血钾男性乳房发育氨苯蝶啶25-100mgQD血钾ß阻滞剂(Betablockers)作用机理：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制适应症：轻／中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制：１型糖尿病阻滞剂(Betablockers)药名剂量\分次/天主要不良反应普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔50-100mgQD支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔12.5-50mgQD,BID支气管痉挛,心功能抑制倍他洛尔5-20mgQD支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔2.5-10mgQD支气管痉挛,心功能抑制钙拮抗剂(CCB)作用机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦连，降低阻力血管的收缩反应性。适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病。钙拮抗剂(CCB)药名剂量\分次/天主要不良反应硝苯地平15-30mgTID水肿,头痛,潮红缓释片\胶囊10-20mgBID水肿,头痛,潮红控释片\胶囊30-120mgQD水肿,头痛,潮红尼群地平20-60mgBID,TID水肿,头痛,潮红尼卡地平60-90mgBID水肿,头痛,潮红尼索地平20-60mgQD水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片2.5-5mgQD水肿,头痛,潮红氨氯地平2.5-10mgQD水肿,头痛,潮红拉西地平4-4mgQD水肿,头痛,潮红血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，并抑制缓激肽降解。适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠,双侧肾动脉狭窄血肌酐3mg/dl,高血钾血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名剂量\分次/天主要不良反应卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利5-40mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利4-8mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿地拉普利15-60mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿咪哒普利2.5-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿.血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorblocker作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名剂量\分次/天主要不良反应氯沙坦50-100mgQD血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦80-160mgQD血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦150-300mgQD血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦20-80mgQD血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾阻滞剂(Alphablockers)限制：体位性低血压适应症：各