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2020/3/61创伤急诊医学教研室何发明2011.7.23甬温线特别重大铁路交通事故，死亡40人，200人受伤2012年8月26日凌晨陕西省延安市境内发生的特大交通事故共造成36人遇难。2012年8月20日，重庆市合川区路段发生一两车碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受伤。2020/3/65热压伤撕脱伤压榨伤2020/3/69主要内容•概述•创伤的病理生理•临床表现•创伤的愈合•创伤的诊断•创伤的处理定义•创伤是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤（广义）。•创伤是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍（狭义）。分类•按致伤因因素分类烧伤冷伤挤压伤刃器伤火器伤冲击伤爆震伤毒剂伤核放射伤复合伤（多种因素所致）2020/3/612•按伤后皮肤完整性分类开放伤（皮肤破损）擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。根据伤道类型再分为：贯通伤：既有入口又有出口者盲管伤：只有入口没有出口者切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤反跳伤：入口和出口在同一点闭合伤（皮肤保持完整无开放性伤口）挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏伤等。2020/3/614•按受伤部位分类颅脑伤颌面伤颈部伤胸（背）部伤腹（腰）部伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤2020/3/615•按伤情轻重分类（批量伤员）轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，但可坚持工作，无生命危险，或只需要小手术者，伤员标记卡为绿色。中等伤主要是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力需要手术，但一般无生命危险。伤员标记卡为黄色。2020/3/617重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者，伤员标记卡为红色。2020/3/618主要内容•概述•创伤的病理生理•临床表现•创伤的愈合•创伤的诊断•创伤的处理2020/3/619•创伤后机体迅速产生局部和全身性防御反应，维持机体自身内环境的稳定。轻微创伤以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短。严重创伤局部反应重，全身反应明显且持续时间长。局部反应创伤性炎症反应充血---血管扩张渗出---白细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、纤维蛋白原—纤维蛋白(填充)细胞增生---成纤维细胞、肌纤维细胞、血管内皮细胞、其他细胞。创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。2020/3/621全身反应•创伤性全身反应是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强，并由此引发的各种功能和代谢改变的过程。是一种非特异性应激反应。神经内分泌系统变化•疼痛、失血、失液等—下丘脑-垂体－肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴被激活——大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素释出。•血容量减少——肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。代谢变化创伤后机体处于分解代谢状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加、尿素氮排出增加（负氮平衡）水、电解质代谢紊乱（水、钠潴留，钾排出增多，钙、磷代谢异常）。免疫系统变化创伤可影响机体的免疫系统，出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面。2020/3/625主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现•创伤的诊断•创伤的处理组织修复和创伤愈合（一）组织修复的基本过程•局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续3－5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。•细胞增生分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生血管，并共同构成肉芽组织。•组织塑形阶段：主要包括胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。（二）创伤愈合的类型•一期愈合（原发愈合）组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。•二期愈合（疤痕愈合）以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。（三）不利于愈合的因素•感染•有异物或失活组织多•血液循环障碍•组织不能连接如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死腔；组织层次对合不良等。•全身性因素（1）营养不良（2）药物影响（3）免疫力低下疾病的影响2020/3/633主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现•创伤的诊断•创伤的处理创伤的临床表现•局部表现：疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障碍、器官功能障碍。•全身表现：体温变化、循环和呼吸、尿量、体重及其他改变。•并发症：（1）感染：常见。（2）休克早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至发生感染性休克。（3）脂肪栓塞综合征（4）应激性溃疡（5）凝血功能障碍（6）器官功能障碍急性肾功能衰竭、ARDS、心脏和肝功能损害等。2020/3/637主要内容•概述•创伤的病理生理•创伤的愈合•临床表现•创伤的诊断•创伤的处理创伤的诊断•询问受伤史（1）受伤的情况了解致伤原因可明确创伤类型、性质和程度。了解受伤的时间和地点，以及受伤时的体位等。（2）伤后表现及其演变过程神经系统损伤：有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况。胸部损伤：是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。腹部损伤：最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛的范围扩大等情况。伤后的处理情况：包括现场急救、所用药物及采取的措施等，如使用止血带时间。（3）伤前情况是否饮酒，了解有无相关疾病如高血压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病等，是否长期使用糖皮质激素？•体格检查•辅助检查（1）实验室检查（2）穿刺和导管检查（3）影像学检查2020/3/643主要内容•概述•创伤的病理生理•临床表现•创伤的愈合•创伤的诊断•创伤的处理创伤患者抢救的原则•生命支持•维持生命同时明确损伤及并发症•充分止血•防止进一步脑干及脊髓损伤•预防并发症早期抢救的模式程序•3个阶段院前急救、院内救治、康复治疗•3个要素通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专业组•3个环节急诊室、手术室、ICU•4位一体院前急救、急诊科、手术室、ICU的模式。•现代创伤救治的主要目的：降低死亡率减少并发症、后遗症•早期救命第一、治伤第二“三边原则”：边抢险、边急救、边诊断•基础创伤生命支持basictraumalifesupport,BTLS•高级创伤生命支持advancedtraumalifesupport,ATLS•后期生命支持：复苏和复苏后的加强治疗，防止继续损害•延续抢救治疗：个体化综合治疗——始终连续贯穿在整个救治过程中快速有序•急救有效性：急救反应时间标志：5min急救成功率•时间节点10min控制可控制的出血、控制气道30min有效的干预、控制休克1h开始确定性救命手术10min“白金十分钟”(EP10Memergencyplatinum10mins)1994年Shomaker时间理念、高标准减少和避免心脏停搏在紧急事件发生的最初10min时间，是急救处置的关键，在期间进行急救，可大大缩短抢救时间、提高抢救成功率。•10min到达医疗机构，医生紧急处理的最初10min–可控制的止血–解除气道梗阻–建立呼吸回路–建立静脉通路–实施相关的高级生命支持措施链式流程复苏•判断生命、决定救治•气道控制和呼吸支持•循环大通道建立•查体、辅查•氧代谢监测指导控制内环境稳定•确定性救命手术---环环紧扣的生存链30min•抗休克30分钟创伤后发生休克，机体早期代偿（伤后约30min内）交感兴奋、体液重新分布，自体输液。——机体创伤早期的保护性反应•休克控制时间要求：——失血、创伤性休克尽量在30min内得到控制1hour•黄金1小时：伤后1小时伤后在院外、院内抢救的连续性基础上，提高生存率的最佳时间窗——防止窒息、控制出血•新黄金1小时：指在手术室里的伤者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血障碍（死亡三联征）之前的一段时间（一）急救•复苏•通气•止血•包扎•固定•搬运（二）进一步救治•判断伤情按创伤分类方法分为三类第一类伤员：有致命性创伤如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸者，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。第二类伤员：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤，火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏1－2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备。第三类伤员：潜在性创伤，性质尚不明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。•呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。张力性气胸：穿刺排气或闭式引流开放性气胸：封闭伤口后闭式引流•循环支持：主要是抗休克治疗。•镇静止痛和心理治疗•防治感染•密切观察•支持治疗