0基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理实施方案

仙桃市基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务工作实施方案(试行)为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省卫生厅、湖北省财政厅、湖北省人口和计划生育委员会关于湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》，切实抓好我市基本公共卫生服务项目慢性病管理中高血压患者健康管理服务工作，有效保障和促进全市人民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》（鄂卫函[2009]671号转发）、湖北省卫生厅、湖北省财政厅《关于印发〈湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）〉的通知》（鄂卫发[2010]32号）和湖北省卫生厅《关于认真做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作的通知》（鄂卫函[2010]579号）要求，特制定本方案。一、服务内容与流程（一）卫生局疾控科基本公共卫生服务项目慢性病管理高血压患者健康管理服务部分的工作由市卫生局疾控科统一管理，纳入基本公共卫生服务项目考核内容，同步组织，同步实施。根据《规范》要求，主要做好相关组织管理工作，包括：1、制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。图1：卫生局疾控科高血压患者健康管理服务工作流程示意图（二）市疾病预防控制中心慢病科根据市卫生局要求，市疾控中心慢病科为基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作提供技术指导和考核评估。具体内容包括：有专人分管高血压患者健康管理服务工作制定高血压患者健康管理服务工作年度计划制定高血压患者健康管理服务工作文件召开高血压患者健康管理服务工作会议开展调查研究，发现问题，解决问题督导检查工作落实情况总结、报告高血压患者健康管理服务工作情况1、制定高血压患者健康管理服务年度工作计划与实施方案。2、培训、指导和督促乡镇卫生院、社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作。3、考核评价高血压患者健康管理服务工作的全过程。查阅报表资料，考核是否开展辖区高血压患者筛查，并对35岁及以上原发高血压患者每年提供至少4次面对面的随访和至少1次较全面的健康检查，是否开展危急情况处理、分类干预、健康教育和健康指导等，管理率要达到当年工作指标。查阅相关报表资料，并抽查20份高血压患者健康档案，规范管理率要达到当年工作指标。4、负责全市高血压患者健康管理服务信息的收集、审核、汇总、分析、反馈与资料管理工作。5、接受上级交托的基本公共卫生服务其他相关工作。图2：市疾控中心慢病科高血压患者健康管理服务工作流程示意图（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，拟定年度工作计划依据：卫生局文件、上年工作实际提出：目标、指标明确：工作内容、具体措施和时间进度指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展工作指导：制定实施方案培训：专、兼职责任人员提供：相关资料检查：落实情况督导考核高血压患者健康管理服务工作制定督导考核方案信息收集与资料管理具体参见《关于基本公共卫生服务项目工作信息报送的通知》和《城乡居民健康档案管理服务规范》培训调查人员实施督导考核调查评估督导考核结果按照《高血压患者健康管理服务规范》及《城乡居民健康档案管理服务规范》，重点做好以下服务工作：1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）(1)每年要提供至少4次面对面的随访。（各种方式，如电话随访方式）(2)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。(3)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、患者的健康检查(1)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。(2)检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(3)有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。(4)具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作流程示意图图3-1高血压筛查流程图图3-2高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（四）村卫生室/社区卫生服务站根据乡镇卫生院/社区卫生服务中心的总体安排，重点做好以下几项工作：1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者基本信息调查及动态更新；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）或指定地点（村组临时体检站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。二、经费补助对象与方法1、补助对象慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室为项目经费的补助对象。市疾病预防控制中心提供慢性病管理高血压患者健康管理服务项目服务的，按湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见、湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）的要求予以补助。2、补助方法（1）对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。全市对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考核成绩差的机构予以通报批评。（2）全市按照下列公式计算某机构应拨付的基本公共卫生服务补助资金：某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项考核得分×补助标准）×满意度得分。补助标准筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.年。（3）各地应根据本地项目经费获得情况，合理安排村医工作经费，并明确经费补助标准，以确保村医工作的积极性，保障项目服务能有效落实到位。三、绩效考核要点1、卫生行政管理部门采取现场考察、查阅资料对卫生局、财政等行政管理部门进行考核。2、疾控中心：有进行技术指导和考核评价的的照片、材料、总结等过程资料。3、基层医疗卫生机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及标准参见附表。四、工作附表高血压患者基本信息登记表、高血压患者基本信息统计表、高血压患者健康管理服务预约计划表、高血压患者健康管理服务信息登记表、高血压患者健康管理服务信息统计表、高血压患者应急处理记录表、高血压患者健康管理服务宣传教育记录表。附：高血压患者的分级管理一、高血压患者危险分层不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。二、血压水平分级（18岁以上成人）收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90/级别三