内科危重病人初步识别与处理

内科危重病人初步识别与处理郑威扬12-11-15生命体征体温血压心率呼吸频率氧合神志一般处理简单病史、查体识别初步干预回顾病史、补充查体初步诊断再干预观察评估……好转、死亡、其他……床旁看病人，复核生命体征，必要时监护是否需要建立通路，必要时立即支持，患者生命体征不稳定时不得离开床旁分析原因，急查基本化验指标和影像学指标Check医嘱，有无禁忌药物？改变饮食和护理级别判断预后和可能需要采取的措施，向家属交待病情确认抢救同意书一般处理基本化验指标血常规、肾全、血气肝功、血氨、胰功、心肌酶、NT-proBNP、凝血、感染四项、尿常规、尿hCG、便常规+OB影像学检查胸片B超、头颅CT、CTPA……床旁or外出？一般处理外出检查Why：是否可替代？决定治疗或预后？风险（转运同意书）Who：患者、领导（总值班）、放射科、B超科What：监护；氧源、装置、皮球；泵、抢救药物、液体、除颤仪；镇静药物、特殊护具、特殊监护……Where：最佳路线、电梯卡、放射科有啥When：再次明确必要性、人员就位、测试携带装置、放射科就位一般处理神志循环呼吸其他评估病情神志意识水平改变嗜睡昏睡昏迷意识内容改变意识模糊谵妄GCS评分8分以下需要保护气道神经系统查体神经系统原因：出血、梗塞、栓塞、颅内静脉窦血栓形成——是否头颅CT休克/代谢/中毒——血糖、血气、尿酮体、回顾近期用药史神志神志气管插管确认抢救同意书评估气道准备插管物品插管是否成功气道管理评估气道高流速的供氧，储氧面罩或简易呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监测；喉镜、导丝、插管（成人：7.5-8.5号）和吸引器。药品如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。插管前给氧有自主呼吸：至少吸入2min的高流量纯氧呼吸不规律：简易呼吸器5～10次深通气，并下压环状软骨准备插管物品肌松：首选SCh——血钾禁用SCh时，可选用泮库溴铵或维库溴铵镇静麻醉剂：无低血压、颅内高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯；颅脑外伤疑有颅内高压：硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼、依托咪酯；外伤伴低血压或低血容量：氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压：不主张应用镇静麻醉剂。气管插管气管插管确定插管位置：直视下插管通过声门胸腹听诊胸廓起伏鼻饲管冒泡挤压简易呼吸器时的顺应性胸部X线脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测如有体位变动需重新判断气管插管气道管理：保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引循环心跳骤停——CPR心律失常心电图、电解质，必要时心肌酶血流动力学是否稳定是否需要转复药物or电复律？低血压高血压是否急症（靶器官损害）高血压：短效首选卡托普利脑卒中：不可降压过度脑出血：尼莫地平急性左心衰：LMNOP主动脉夹层：艾司洛尔+硝普钠，避免单用硝普钠硬皮病肾危象：ACEI：注意肾功及血钾嗜铬细胞瘤：α受体阻滞剂，避免单用β受体阻滞剂妊高症：硫酸镁、肼苯哒嗪、拉贝洛尔循环灌注指标：BP、HR肢端温暖程度皮肤花斑意识状态尿量——导尿循环支持条件Lac、SBE循环心源性休克：心电图、心肌酶、BNP、床旁心脏超声低血容量性休克快速补液试验：快速中心静脉胶体扩容500-1000ml，SBP上升20mmHg，HR下降10次/min。有CVP的上升更明确（有无心衰）。主腔扩容谨慎运用降心率药物循环分布性休克：体温、肺部、腹部、神经系统体征、痰液、引流液性状、中心静脉置管天数药敏史或叮咬史血管活性药物多数需要中心静脉置管静脉泵报警多数是管路问题多个三通时将血管活性药物放在最靠近中心静脉插管处，维持液滴速要均匀有血管活性药或维持液加钾时，勿使用维持液管路扩容部分血管活性药物反应敏感病人需要双泵置换循环梗阻性休克张力性气胸心包填塞肺栓塞循环cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）铺巾、无菌纱布无菌手套500ml易开盖盐水、肝素利多卡因消毒剂5ml注射器薄膜敷贴中心静脉置管呼吸呼吸困难咯血——有无气道梗阻风险，是否氧合维持困难，是否介入或外科干预指征呼吸指标：RR、SpO2咳、痰、喘哮鸣音、呼吸音消失呼吸支持条件血气其他胸片NT-proBNP、心肌酶D-dimer血培养、血常规呼吸氧疗：二氧化碳潴留——pH值吸痰气道痉挛——雾化心衰——利尿肺部感染——抗生素肺栓塞——是否溶栓，抗凝气胸——引流过度通气综合征——面罩其他有无腹膜炎、腹水导致腹内压升高中毒注意问家属病史呼吸吸氧器具1头罩鼻塞吸氧器具2鼻套管鼻导管面罩氧疗鼻导管法：单侧和双侧口罩法——婴幼儿面罩法鼻塞法——睡眠易脱落氧气帐法——婴幼儿高压氧舱皮球(一手捏潮气量400ml，两手捏600-800ml，观察胸廓起伏)呼吸给氧系统或装置氧流速(L/min)FiO2低流速给氧系统1．鼻导管l0.21~0.2420.23~0.2830.27~0.3440.31~0.384~60.32~0.502.简单面罩l~20.21~0.243~40.25~0.325~60.30~0.503．附贮袋面罩部分重复呼吸面罩50.35~0.5070.35~0.75100.50~0.90无重复呼吸面罩4~100.60~1.00高流速给氧系统Venturi面罩4~6(105)0.244~6(45)0.288~10(45)0.358~10(35)0.40呼吸气管插管指征——呼总住院、麻科、ICU呼吸停止大气道梗阻保护气道通气不足（急性二氧化碳潴留）换气不足（PaO2/FiO2）其他呼吸其他肾内科：要不要透析？AEIOU通路抗凝超滤量已经透析的首次使用综合征透析失衡综合征CRBSI其他低血钾：3.0-3.5可考虑口服，3.0应静脉补充，过低则考虑iv泵入（中心静脉）：15%KCl5ml/h（见尿补钾，注意监测）高血钾：何处采血？尿量？肾功能？葡萄糖酸钙，高糖+RI，CVVH。血糖波动：禁食水后注意是否已停胰岛素医嘱。胃肠泵、肠外营养可给N或胰岛素泵入