循证医学--第3讲临床证据的资源及评价

临床证据的资源及评价吉林大学公共卫生学院姚燕主要内容评价临床研究证据的重要性医学文献的主要类型临床证据的来源最佳临床证据的特征如何高效率阅读医学文献如何评价临床研究证据各类研究证据的评价原则一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况二、医学文献的主要类型1.原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。二、医学文献的主要类型2.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。三、临床证据的来源1.一级来源证据：所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括:美国的“医学索引在线”、欧洲的Embase数据库和中国的“中国生物医学文献数据库”和“中国期刊全文数据库”。2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括：Cochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。三、临床证据的来源胃食管反流病指南典型症状的PPI试验治疗；强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；PPI用于维持治疗更有效。四、最佳临床证据的特征应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个特征：真实性重要性实用性五、如何高效率阅读医学文献1.明确阅读文献的目的2.熟悉文献的基本结构3.选择性地阅读文献1.明确阅读文献的目的例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。五、如何高效率阅读医学文献2.熟悉文献的基本结构例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献6个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。五、如何高效率阅读医学文献3.选择性地阅读文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献快速浏览文献集中阅读文献的方法学部分可保留对文献的最后裁决权五、如何高效率阅读医学文献六、如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤1.初筛临床研究证据的真实性和相关性2.确定研究证据的类型3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性六、如何评价临床研究证据1.初筛临床研究证据的真实性和相关性表1初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读是否这篇文章是否来自同行评审（peer--reviewed）的杂志继续停止这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者继续停止该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响暂停继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题继续停止是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行继续停止如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践继续停止2.确定研究证据的类型表2原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局队列研究临床问题常用设计方案六、如何评价临床研究证据3.根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：⑴研究证据的内在真实性⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的外在真实性六、如何评价临床研究证据(1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心。例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。六、如何评价临床研究证据⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。六、如何评价临床研究证据例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。六、如何评价临床研究证据⑶研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。六、如何评价临床研究证据七、各类研究证据的评价原则(一)、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据1.病因学/不良反应研究证据临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。七、各类研究证据的评价原则如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。七、各类研究证据的评价原则表3评价病因学/不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比2.测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）3.研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长4.研究结果是否符合病因的条件结果时象关系是否明确剂量-效应关系是否存在危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致不同研究的结果是否一致危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性1.暴露因素与结果之间的联系强度如何2.危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何4.是否有备选的治疗措施七、各类研究证据的评价原则(一)、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据七、各类研究证据的评价原则2.诊断性研究证据要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度。如应用CT扫描诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较2.研究对象是否包括了各种类型病例3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查表4评价诊断性试验研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则(一)、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据七、各类研究证据的评价原则有效的治疗是患者和医师的共同愿望，患者总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。例如：Ⅰ-Ⅱ级心功和射血分数降低的患者问医师：服用螺内酯是否能延长寿命？为了回答他的问题，你查寻资料找到一篇随机对照试验的文章，有研究对象1663例，但该研究的研究对象为Ⅲ-Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺内酯（25毫克），随访两年，效果较好，是否适用你的患者？七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果）4.是否对患者和医师采用盲法5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同6.组间基线是否可比研究结果的重要性1.干预措施的效应如何2.效应值的精确性如何研究结果的适用性1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者2.该治疗方案在你的医院能否实施3.你的患者从治疗中获得的利弊如何4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观表5评价治疗性研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则(一)、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性1.研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象3.是否采用客观的标准和盲法判断结果4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性1.研究结果是否随时间改变2.对预后估计的精确性如何研究结果的适用性1.研究证据中的研究对象是否与你的患者相似2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策表6评价预后研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则(二)、二次研究证据1.系统评价2.临床决策分析3.经济学分析4.临床实践指南七、各类研究证据的评价原则1.系统评价：是根据某一具体临床问题，采用规范标准的方法，系统全面地收集、选择、严格评价相关原始研究证据，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学依据。七、各类研究证据的评价原则Meta-分析：是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合并的临床研究综合一起进行定量分析。七、各类研究证据的评价原则评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其中，由Moher领导的专家小组对Meta－分析报告的质量进行了方法学的评价，并提出了一套评价原则称为QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成为目前公认的评估系统评价报告质量的标准。七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性1.是否根据随机对照试验进行的系统评价2.在系统评价的“方法学”部分，是否描述了①检索和纳入所有相关研究的方法②评价单个研究证据的方法3.不同研究的结果是否一致4.统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性1.治疗效果的强度大小如何2.治疗效果的精确性如何研究结果的适用性1.你的患者是否与系统评