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循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良循证医学在医疗器械不良事件事件事件事件事件事件事件事件评价中的应用评价中的应用评价中的应用评价中的应用评价中的应用评价中的应用评价中的应用评价中的应用北京大学循证医学中心詹思延什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学什么是循证医学??EvidenceEvidence--BasedBasedMedicine(EBM)Medicine(EBM)...theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.(Sackett,1996)循证医学是有意识循证医学是有意识循证医学是有意识循证医学是有意识地地地地、、、、明确地明确地明确地明确地、、、、审慎审慎审慎审慎地利用现有最好的地利用现有最好的地利用现有最好的地利用现有最好的研究证据制定关于研究证据制定关于研究证据制定关于研究证据制定关于个体病人的诊治方个体病人的诊治方个体病人的诊治方个体病人的诊治方案案案案。。。。实践经验和理性推理是不完全可靠的为什么要循证？医学干预，无论新旧，都应接受严格的临床评价上市前临床研究的局限上市前临床研究的局限性性医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价医疗器械安全性和有效性需要再评价如何评价如何评价??已有信号–基于文献开展二次研究：系统综述和meta分析–文献很少，开展原始研究–文献很少，开展原始研究及时发现信号–ADE监测–数据挖掘分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究实验研究Meta-分析系统综述非系统综述选择适宜的研选择适宜的研选择适宜的研选择适宜的研究方法究方法究方法究方法研究研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究随机对照试验非随机对照试验非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设系统综述和系统综述和MetaMeta--分析分析针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行综合大量类似研究，是循证决策的良好依据综述过程依照一定的标准化方法MetaMeta分析分析Meta分析作为二次研究从本质上讲是定量化综述，具有如下功能：–定量综合；–对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法；观的综合方法；–通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，–解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；–回答原各研究未提出的问题。Meta分析被视为循证医学的高级别证据。系统综述系统综述/meta/meta分析的过分析的过程程AquestionProtocol–Checkneed,stateobjectivesoutlineeligibilitycriteriaprotocolSearchforstudies–AssessforinclusionStageIPlanningthereviewStageIIConductingareview1.Preparationofproposalforreview2.Developmentofreviewprotocol–AssessforinclusionCompiledataset(quality,dataextract)Analysesresults–Heterogeneitytest,meta-analysis,sensitivity,subgroupanalysis?StructuredreportofreviewreviewStageIIIReportinganddissemination3.Identificationofresearch4.Selectionofstudies5.Studyqualityassessment6.Dataextraction7.Datasynthesis8.Reportandrecommendations9.Gettingevidenceinpractice明确研究问题明确研究问题决定综述的规模指导文献的检索选择恰当的研究确定统计的方法影响结果的解说研究选题要有比较重要的临床或预防意义，而且目前没有肯定一致的结论。研究问题要宽窄适宜，影响结果的解说“Awiseman’squestioncontainshalftheanswer.”--SolomonIbnGabirol研究问题要宽窄适宜，研究目的简单明确。多途径多途径多途径多途径、、、、多渠道多渠道多渠道多渠道、、、、最大限度收最大限度收最大限度收最大限度收多途径多途径多途径多途径、、、、多渠道多渠道多渠道多渠道、、、、最大限度收最大限度收最大限度收最大限度收集相关文献集相关文献集相关文献集相关文献集相关文献集相关文献集相关文献集相关文献检索渠道•电子数据库：至少应检索Medline，Embase，CochraneLibrary，RCTregister；•还应通过手工检索、参考文献及引文检索、专家咨询等渠道全面检索;•灰色文献（Greyliterature）？检索策略•在信息检索专家指导或参与下制定全面的、无不合理限制的检索策略；限制的检索策略；•必须对检索策略和检索结果进行记录、报告。要根据研究目的确定要根据研究目的确定文献的入选和排除标准文献的入选和排除标准•疾病的诊断标准，研究对象的特征，暴露或干预的明确定义，是否排除伴发疾病；•研究类型是仅限于随机化对照试验还是包括观察性研究；验还是包括观察性研究；•是选用已发表的文章还是包括未发表的研究；•对文章的语种有无限定；•观察时间和终点是什么。资料提取的基本框架资料提取的基本框架•目的一：获得研究的一般资料•目的二：获得总效应值第一部分•原始研究的一般资料第二部分•计算总效应值的有关数据第三部分纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据纳入研究和提取数据获得总效应值•目的三：获得临床异质性数据•目的四：获得方法学异质性数据第三部分•原始研究的临床特征第四部分•原始研究的方法学质量复习每个研究并进行质复习每个研究并进行质量评估量评估Meta分析结果的真实性与原各研究的质量密切相关，只有从高质量的独立研究中才可能获得高质量的综合结论。至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：①方法学质量：研究设计和实施过程中避免或①方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；②精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；③外部真实性：研究结果外推的程度。目前已经发表上百种质量评价工具来评价各种设计类型的文献，没有哪一个是金标准，研究者应该根据研究目的仔细选择恰当的评价工具。整合证据整合证据整合证据整合证据整合证据整合证据整合证据整合证据•合并效应大小•合并方法合并方法包括叙述性合成与meta分析2类。•异质性的调查与处理通过对•异质性的调查与处理通过对异质性的定性与定量评价选择合适的合并方法；并应使用亚组分析或meta回归的方法对异质性的来源进行调查。重视异质性检验，重视异质性检验，不盲目追求统计学合并不盲目追求统计学合并异质性的处理忽略异质性检验异质性合并解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归尽可能做敏感性分析尽可能做敏感性分析敏感性分析是检查一定假设条件下所获结果的稳定性的方法，其目的是发现影响Meta分析研究结果的主要因素，解决不同研究结果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。敏感性分析最常用的方法是分层分析，敏感性分析最常用的方法是分层分析，即按不同研究和发表特征，如不同的研究设计类型、统计方法、研究的方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究，以及发表类型、发表语种等，将各独立研究分为不同组后，按Mental-Haenszel法进行合并分析，再比较各组及其与合并效应间差异有无统计学意义。如果敏感性分析改变了结果，下结论必须更加谨慎。发表偏倚事先注册努力识别和减少证据合并过努力识别和减少证据合并过程中的偏倚程中的偏倚针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（TangTL,ZhanSY,BMJ.1999,319:160-161）发表偏倚——MOOSE介绍介绍介绍介绍第七讲第七讲第七讲第七讲随机随机随机随机对照试验对照试验对照试验对照试验meta分析的报告规分析的报告规分析的报告规分析的报告规范范范范——采用标准规范的格式撰写采用标准规范的格式撰写总结报告总结报告范范范范——QUOROM介介介介绍绍绍绍夏音音夏音音夏音音夏音音詹思詹思詹思詹思延延延延第八讲第八讲第八讲第八讲非劣非劣非劣非劣效性和等效性效性和等效性效性和等效性效性和等效性随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验的报告规范的报告规范的报告规范的报告规范朱成斌朱成斌朱成斌朱成斌詹思詹思詹思詹思延延延延中华流行病学杂志中华流行病学杂志中华流行病学杂志中华流行病学杂志2006.6-2007.8，，，，双月刊出双月刊出双月刊出双月刊出重视重视MetaMeta分析过程的分析过程的质量控制质量控制通常在文献检索、纳入/排除、质量评估和资料提取、数据录入等过程都要求双人独立进行，如果出现分歧，需要讨论并由如果出现分歧，需要讨论并由第三人（一般为项目负责人）裁定。MetaMeta分析的统计学本质：权分析的统计学本质：权重平均重平均MetaMeta分析到底是什么？分析到底是什么？Meta分析是对既往针对同一问题的研究结果的回顾，实际上是一种观察性研究设计；不仅不能排除原始研究中存在的偏倚，当原始研究质量不高时，合并的结果会遭受“垃圾进、垃圾出”的质疑；而且在文献查找、选择、资料提取和统计分析过程中，如果处理不当，还会引入新分析过程中，如果处理不当，还会引入新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况。科学设计和严格实施科学设计和严格实施科学设计和严格实施科学设计和严格实施meta分析分析分析分析（詹思延.正确使用和合理解读Meta分析.中华儿科杂志，2009，47（12）：883-886）分析性研究研究方法原始研究二次研究观察性研究描述性研究实验研究Meta-分析系统综述非系统综述选择适宜的研选择适宜的研选择适宜的研选择适宜的研究方法究方法究方法究方法研究研究横断面研究病例报告，病例系列生态学研究监测病例对照研究队列研究随机对照试验非随机对照试验非系统综述评论指南决策分析经济学分析用于产生假设用于检验假设实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点实验法主要特点将人群随机分为实验组和对照组将人群随机分为实验组和对照组将人群随机分为实验组和对照组将人群随机分为实验组和对照组，，，，人人人人为地给实验组施与措施为地给实验组施与措施为地给实验组施与措施为地给实验组施与措施，，，，如待评价的如待评价的如待评价的如待评价的新药新药新药新药、、、、预防接种等预防接种等预防接种等预防接种等，，，，对照组则给予安对照组则给予安对照组则给予安对照组则给予安慰剂慰剂慰剂慰剂，，，，或不给任何措施或不给任何措施或不给任何措施或不给任何措施。。。。在相同的条在相同的条在相同的条在相同的条件下件下件下件下，，，，随访并比较两组人群的结果以随访并比较两组人群的结果以随访并比较两组人群的结果以随访并比较两组人群的结果以判断措施的效果判断措施的效果判断措施