缺血性卒中的二级预防PPT

缺血性脑卒中的二级预防内容提纲缺血性卒中的流行病学缺血性卒中的诊断缺血性卒中的二级预防临床实践中存在的问题脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中——不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口中国脑血管病复发率持续攀升中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国卒中复发率更以平均每年7.6%的速度递增缺血性卒中复发的危害复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30%50%非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库缺血性卒中的诊断——概念缺血性卒中:神经系统组织的梗塞。同TIA一样，缺血性卒中的定义不再武断的要求持续多长时间。不像TIA，缺血性卒中可以是症状性的，也可以是无症状性的。TIA:由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性梗塞。院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查•平扫CT：首选•多模式CT：尚未肯定•标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限•多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)脑病变检查血管病变检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152斑块性质检查•颈动脉超声•TCD栓子监测•高分辨磁共振血管成像(HR-MRI)•MDCT•FDG-PET•Nearinfraredspectroscopy(NIRS)实验室及影像检查选择•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂肝肾功能和电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152靶向:有危险因素但没有卒中的人群。筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的防治措施。靶向:卒中病人。有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。一级预防靶向:整个人群。健康促进二级预防卒中的预防水平卒中二级预防缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplateletASA卒中二级预防的内容控制血压处理糖尿病血脂处理戒烟饮酒调整体重减少/活动颈动脉干预抗血小板/抗凝他汀其他预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压症状性颈动脉内膜剥离他汀抗栓相对危险下降Hankey,Lancet1999;354:1457-63.戒烟抗凝脑卒中二级预防的关键缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据21缺血性卒中的病因：心源性大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞缺血性卒中的病因：小/微血管病变与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或50%但有易损斑块证据）。23缺血性卒中的病因：其他原因动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病缺血性卒中的病因：原因不明无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。25依据病因的个体化二级预防措施缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(++)降压(+++)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降压(+++)低灌注抗血小板(C/A)他汀(++)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降压(-/+)混合型心源性华发林(+++)小／微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(++)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类卒中二级预防策略——“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压药Statins他汀ASA所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略—抗血小板、降压和他汀的治疗ATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT卒中二级预防—抗血小板治疗Asia9countriesAustraliaAfricaandMiddleEast3countriesSouthAmerica2countriesNorthAmerica3countriesEurope17countries全球最大的卒中二级预防试验®32%的亚洲人群18%的中国人群SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-51PreventionRegimenForEffectivelyavoidingSecondStrokes波立维(75mg)vs.阿司匹林(50mg)+缓释双嘧达莫(400mg)波立维(10151)vs.阿司匹林+缓释双嘧达莫(10181)平均随访2.5年SaccoRL,DienerHC,YusufS,etal.Aspirinandextended-releasedipyridamoleversusclopidogrelforrecurrentstroke.NEnglJMed,2008,359:1238-512010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160最新00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关卒中二级预防—他汀.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性2006年，SPARCL的发表使他汀防治卒中有据可依AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.主要终点：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.16％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂阿托伐他汀16％P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)他汀，通过多种机制稳定逆转斑块降脂+改善内皮功能抗炎抗氧化稳定/逆转斑块……2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中红字部分是共识更新处2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%。危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－16