食管癌规范化诊治指南2011

食管癌规范化诊治指南2011年4月目录1，总论2，食管癌分段及分期3，食管癌期别与治疗模式的选择4，手术治疗模式5，手术入路选择6，淋巴结清扫方式7，入路及其优缺点8，术前与术后辅助治疗总论食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，对于民众健康危害严重。自70年代始，食管腺癌的发病率在美等西方国家显著上升，目前已超过鳞癌成为食癌的主要组织学类型。我国食管癌则一直以鳞癌为主，食管腺癌的发病率未见明显增长。总论世界卫生组织公布的最新资料显示，2008年度全世界人口67亿人口新发食管癌病例48.2万例，发病率为7.0/10万，位居第九；死亡40.7万，死亡率5.8/10万，居第八。中国大陆13.4亿人口食管癌新发病例25.9万例，发病率为16.7/10万，居各类恶性肿瘤第五位；死亡21.1万例，死亡率为13.4/10万，居第四位。中国食管癌的发病及死亡人数均超出世界一半以上。总论中国男性食管癌患者17.6万，发病率22.9/10万；死亡14.4万，死亡18.7/10万。女性患者8.3万，发病率为10.5/10万；死亡6.7万，死亡率8.2/10万，发病率男性居各类恶性肿瘤第四位，女性为第七位，而死亡率男女均居第四位。总论食管癌的外科治疗在我国已有70余年的历史，但到目前为止，在食管癌分期、手术治疗模式选择、手术入路选择、淋巴结清扫方式、综合治疗模式选择、术后辅助治疗等方面虽己形成一些共识，但也仍存在较多争议，以下就《指南》中针对上述众多问题的共识与争议摘录如下，希望能对我们有所帮助。食管癌的分段及分期2009年第7版食管癌TNM分期法将食管的分段定义如下:1，颈段食管：上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。内镜下测量距上切牙15-20cm,；2，胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。内镜下测量距上切牙20-25cm；3，胸中段食管：上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。内镜下测量距上切牙25-30cm；4，胸下段食管：上起下肺静脉下缘，下至食管交界处。内镜下测量距上切牙30-40cm。食管癌的分段及分期临床分期依赖于原发肿瘤的解剖范围，可通过一系列检查确定。这些检查包括：病史、查体、食管造影、食管/气管镜检、淋巴结活检、食管超声（EUS)、EUS-FNA、计算机体层摄影(CT)和正电子发射体层摄影（PET）、胸腔镜腹腔镜检等。食管癌的分段及分期EUS被认为是划定肿瘤侵犯深度的最准确方法并能发现转移的区域淋巴结。（EUS被认为是划定食管癌TN分期的“金标准”）。CT在鉴别远处转移方面更有用。尽管PET实践经验有限，但已显示其在发现远处转移方面比CT更加敏。EUS、CT和PET的联合应用是进行无创性食管癌分期的最准确的途径。至于微创外科定期方法如胸腔镜、腹腔镜在必要时可以采用，并积累经验。食管癌的分段及分期病理分期：病理分期依据手术探查以及手术切除的食管和相应淋巴结的检验。肿瘤的位置决定哪些临近结构受侵，应特别标明远处转移的存在及程度。食管癌的分段及分期我国现行的食管癌分期标准采用UICC1997年食管癌TNM分期标准，为了与国际分期同步，建议采用AJCC新版（第七版）食管癌TNM分期标准。新分期中虽加入了以转移淋巴结的个数来分期，但是没有考虑到巴结转移的范围（野数），期望通过目前在进行的全国食管癌诊疗项目获得这方面证据，在下次修改时加入淋巴结转移范围的因素。食管癌的分段及分期新版国际食管癌TNM分期标准（2009年第7版）TNM分期标准，包含了3个关键指标：T指原发肿瘤的大小，N指区域淋巴结的受累情况，M指远处转移的情况。而新的第7版TNM分期标准又增加了癌分化程度(G)和癌细胞组织类型(H)两个期因素，现介绍如下：食管癌的分段及分期原发肿瘤(primarytumor，T)定义：Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据：Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层，或黏膜下层：T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；食管癌的分段及分期T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可术切）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。食管癌的分段及分期区域淋巴结转移(regionallymphnodes，N)定义：Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；Nl:1-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域或淋巴结转移；N3:≥7枚区域淋巴结转移。(注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录)食管癌的分段及分期远处转移（distantmetastasis.M）定义：Mo:无远处转移；Mi：有远处转移。食管癌的分段及分期肿瘤分化程度（gradeofdifferentiation，G）定义：Gx分化程度不能确定—按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；C4：未分化癌—按G3分期。食管癌的分段及分期肿瘤细胞类型（histologictype，H）定义：H1：鳞状细胞癌；H2：腺癌。食管癌的分段及分期鳞状细胞癌（包括非腺癌）分期TNMG部位*0ⅠAⅠBⅡAⅡBIs(HGD)112-32-32-32-31-200000001000000001,X1,X2-31,X1,X2-32-3AnyAnyAnyAny下段，X中上段下段，X中上段Any食管癌的分段及分期鳞状细胞癌（包括非腺癌）分期TNMG部位*ⅢAⅢBⅢCⅣ1-234a34a4bAnyAny21021-2Any3Any00000001AnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAnyAny食管癌期别与治疗模式3.1I期(T1N0M0)首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的I期食管癌，术后不建议行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除（EMR）仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。食管癌期别与治疗模式3.2Ⅱ期(T2-3N0M0，T1-2N1M0)首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗或放疗。完全性切除的T2-3N0M0患者术后不建议行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0的患者，术后行辅助放疗可提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗；而食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。食管癌期别与治疗模式3.3Ⅲ期(T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4aN0-2M0)对于T1-2N2M0，T3N1-2M0，和部分T4aN0-2M0（侵及心包、膈肌和隔膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放疗可能提高患者的总生存率。食管癌期别与治疗模式与单纯手术相比较，术前化疗并未提高总体长期生存，故不推荐术前化疗。与单纯手术相比较，术前放疗也不能显著改善总体生存率，但可提高局部控制率和切除率。故对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。食管癌期别与治疗模式对于不能手术的Ⅲ期患者(T4b)或期别较晚的Ⅲ期患者(N3)，目前的标准治疗是以放射治疗或同步放化疗为主，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）食管癌期别与治疗模式对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可提高局部控制率和5年生存率。对于食管鳞癌目前尚没有足够证据支持术后化疗。但对于N2和有脉管瘤栓的患者可以加用术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。食管癌期别与治疗模式3.4Ⅳ期（任何T，任何N，M1）以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命、提高生活质量。姑息治疗主要包括放疗、内镜治疗（如食管扩张、食管支架等治疗）、营养支持和止痛等对症治疗。手术治疗模式食管癌切除术包括癌的切除和消化道的重建，方法较多，也存在不同的思路和争议，如传统的与扩大（三野）的淋巴结清扫，部分的与全部的食管切除、标准的与局部整块的(enbloc)切除、开胸的与非开胸的经食管裂孔的（0rringer）切除以及传统的与近年开展的电视胸、腹腔镜切除等等。在我国，虽然各医疗机构对这些方法都有一定实践经验，但最广泛采用的仍是标准（传统）的开胸食管癌切除术。手术治疗模式较早期的食管癌应行完整彻底的（完全性）根治性切除(包括食管旁结缔组织和引区域的淋巴结)，食管的切除争取距肿瘤下缘3～5cm以上，用胃重建食管是最常用最可靠的方法。除了颈段食管癌外，全食管切除不是常规方法。手术治疗模式4.1新技术在食管癌外科治疗中的应用4.1.1内镜下食管粘膜切除术(EMR)的适应症为：病灶长度3cm，宽度食管周径；食管膜上皮内癌，粘膜内癌未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；食管上皮重度不典型增生，食管粘膜高度腺上皮不典型增生。与常规开胸切除早期食管癌手术相比，内镜下食管粘膜切除术创伤少，治疗费用低，并发症发生率低，无需较长时间住院，患者生活质量高，5年生存率优于开胸手术治疗，值得进一步推广。手术治疗模式4.1.2电视胸腔镜外科(VATS)现已应用于食管外科治疗。胸腔镜辅助食管癌手术的适应症为：早中期食管癌T1-3N0-1；无明显肿瘤外侵和肿大外侵淋巴结；心肺功能差，预计不能耐受开胸手术者；无严重胸膜疾病或心肺脏器疾病或既往开胸手术史。手术入路选择4.2.1经开胸径路应根据肿瘤的部位、术前TN分期，病人的具体情况及术者的习惯综合考虑。对于胸中下段食管癌切除术，术前分期为T1-3N0-1M0者和无右上纵膈肿大淋巴结转移者，左胸径路仍然是常规的进行食管癌切除的手术方式，其优点只需一个切口，不需变换病人体位，便于了解病变与主A和左主支气管的关系，且方便处理这些重要器官的意外损伤。但当术前分期提示右上纵隔或气管-食管沟有肿大淋巴结时，左胸径路难于清扫上述区域的淋巴结。建议选择右后外开胸+腹正中切口手术治疗（lvor-lewis）。手术入路选择对于胸上段食管癌切除术，应选择经腹部加右胸切口径路（Levis-Tanner)三切口手术，其优点显露主动脉弓后和弓上的食管较满意，且便于行左右气管食管沟和喉返神经旁淋巴结的清扫和处理奇静脉和气管膜部等的意外损伤。手术入路选择4.2.2非开胸径路(0rringer)我国采用此径路的单位较少。仅适用于高龄、低肺功能、胸膜腔广泛粘连不宜进胸者。此术式的最大缺点是不能直视下切除食管肿瘤和清扫胸部淋巴结。淋巴结清扫方式传统的二野胸腹部的淋巴结清扫与扩大（颈胸腹三野）的淋巴结清扫：1，传统二野淋巴结清扫（即不行双侧喉返神经链淋巴结清扫）；2，现代二野淋巴结清扫（即加行上纵隔及双侧喉返神经链淋巴结清扫）3，三野淋巴结清扫（颈，胸，腹部的淋巴结清扫）淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）编码名称部位描述1锁骨上淋巴结位于胸骨切迹上与锁骨上2R右上气管旁淋巴结位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L左上气管旁淋巴结位于主动脉弓顶与肺尖之间3P后纵隔淋巴结位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结4R右下气管旁淋巴结于气管与无名动脉根部交角与奇静头端之间4L左下气管旁淋巴结于主动脉弓顶与隆突之间淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）编码名称部位描述5主肺动脉窗淋巴结位于主动脉弓下、主动脉旁动脉导管侧面6前纵隔淋巴结位于升主动脉和无名动脉前方7隆突下淋巴结位于气管分叉的根部8M中段食管旁淋巴结位于气管隆突至下肺静脉根部之间8L下段食管旁淋巴结位于下肺静脉根部与食管胃交界之间9下肺韧带淋巴结位于下肺韧带内10R右气管支气管淋巴结位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间10L左气管支气管淋巴结位于隆突与左上叶支气管起始部之间淋巴结清扫方式（食管区域淋巴结名称及编码）编码名称部位描述15膈肌淋巴结位于膈肌膨隆面与膈脚之间（膈上）16贲门周围淋巴结位于胃食管交界周围的