乳腺癌的放射治疗

乳腺癌的放射治疗张碧媛乳腺的应用解剖乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-6前肋之间内界：胸骨缘外界：腋前线乳腺的结构：15-20个小叶Cooper韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织乳腺的淋巴引流SupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillaryMediastinalInternalmammaryInterpectoral(Rotter’s)腋淋巴结分组第I组：胸小肌外侧第II组：胸小肌深面第III组：胸小肌内侧乳腺癌的自然病程1.局部扩展直接浸润周围的乳腺实质导管内播散直接侵犯淋巴管乳腺癌的自然病程2.淋巴道播散临床与病理间的误差22%-46%.内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿瘤所在象限有关肿瘤直接侵犯胸壁时,肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.腋淋巴结转移规律原发肿瘤转移几率(%)T128.4T251.3T367.9所有病例41.1腋淋巴结循站转移规律第I站淋巴结转移数目第II、第III站淋巴结转移的几率(%)18.0225.3330.24个以上65.8腋淋巴结转移规律腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：越过第一站：1.2%越过第一和第二站：0.4%总发生率:4%内乳淋巴结转移规律影响内乳淋巴结转移的主要因素：1.腋淋巴结转移2.原发灶直径3.原发灶象限内乳淋巴结转移规律原发灶位置腋淋巴结转移内乳淋巴结转移几率外象限＋－19-42%3-8%内象限＋－44-65%12-14%内乳淋巴结转移规律象限患者数内乳淋巴结转移数目%内侧62011819.0中线1222722.1外侧3776818.0111921319.0内乳淋巴结转移规律尸检521枚内乳淋巴结1-3肋间80%4-6肋间20%118例乳腺改良根治术标本1-3肋间65%第4肋间5%放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位乳腺保留手术后的根治性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗局部复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗原位癌的治疗小叶原位癌(Lobularcarcinomainsitu,LCIS)起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点：1.无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现2.多中心和双侧性3.长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌多中心和多灶性定义多中心（Multicentricity):起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。多灶性（Multifocality)：同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。小叶原位癌意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变治疗手段选择：1.密切随访2.肿块切除加密切随访3.单纯乳房切除加对侧乳房密切随访4.预防性双侧乳房切除加I期重建5.化学预防（三苯氧胺）放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位导管原位癌（Ductalcarcinomainsitu,DCIS）局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）导管原位癌治疗手段选择：1.单纯肿块切除2.肿块切除加术后乳腺放疗3.乳腺切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称病人数同侧乳腺复发率%手术手术+XRTNSABP-B178082717EORTC-10853101016.69DCIS局部复发高危因素年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度综合考虑各项因素制定治疗策略VANNUYSPROGNOSTICINDEX评分肿瘤直径手术切缘细胞分化1≤15mm≥10mmI,II级无粉刺坏死216-40mm1-9mmI,II级伴粉刺坏死3≥40mm1mmIII级，不论有无粉刺坏死DCIS推荐治疗原则VNPI3,4VNPI5,6,7VNPI8,9LowriskLumpectomyonlyIntermediateriskLumpectomy+XRTHighriskMastectomy早期浸润性乳腺癌的放射治疗乳腺保留治疗单纯保乳手术与保乳手术加放疗保乳治疗放疗“传统模式”的挑战乳腺切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征保乳术加术后放疗的疗效10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%,平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%和14%长期DFS和OS相仿保乳治疗适应症1.T≤5cm（视乳腺体积大小而变化）2.临床N0或N13.可以获得阴性切缘保乳治疗禁忌症1.胶原血管病（SLE，硬皮病）2.继往有纵隔放疗史3.妊娠期间4.肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果5.反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）保乳治疗“标准模式”手术:肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗:根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射50Gy/25f,瘤床加量10-16Gy.影响保乳治疗后局部复发的预后因素T直径年龄手术切缘EIC(ExtensiveIntraductalComponent)存在浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%组织学级别ER/PR保乳术后放疗的价值所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的.即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的.乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.保乳治疗模式的挑战1.瘤床剂量追加是否有必要?2.“大分割”照射是否可行?3.部分乳腺照射（PBI-PartialBreastIrradiation)瘤床剂量追加（boost）的理论依据1.多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高2.80%以上的局部复发发生在原瘤床附近Boost的意义1.瘤床boost除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加2.随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率3.瘤床boost意义在绝经前患者中意义更大4.在切缘阳性或太近的患者中不能免除boostBoost方法与比较电子束技术简单易行，85%的剂量曲线包括完整瘤床。皮肤剂量高缩野切线照射容积大近距离插植可以给予瘤床相对高的剂量而不引起严重的后期纤维化。麻醉和技术要求高。部分乳腺照射（PBI）理论80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发(elsewherefailure)不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。PBI潜在优越性1.降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围2.将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内3.减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量4.消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题病例选择肿瘤3cm以下切缘2mm以上N-术后钼靶-放疗开始时间在术后8周以内钼靶片和体检排除多中心病灶Lowriskpatients“大分割”放疗每周照射次数由5次减少为3次或者维持5次/周,缩短疗程2.66Gy×16Fvs2Gy×25F5年局部复发率分别为2.87%和2.9%美容效果没有明显差异理论基础和意义乳腺癌细胞增殖速度缓慢,单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源,方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤PBI方法近距离治疗（Brachytherapy）HDR或LDR适形照射IMRTBrachytherapyLDR：5000cGy/96hrHDR:3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术CTV=手术+2cm乳腺切除术后放疗无辅助系统治疗的术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%OsloII期,NSABPB-04和Stockholm研究体现出微弱的生存率优势缺陷：剂量不规范，25-50Gy照射技术对正常组织损伤大合并辅助系统治疗的术后放疗开始于70年代中期,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗.研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义.入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移.合并辅助系统治疗的术后放疗主要前瞻性研究97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高OS达到统计学意义.温哥华研究,1978-1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.乳房切除术后放疗指征确定的依据局部区域性复发(Localregionalrecurrence,LRR)危险性局部区域性复发（LRR）危险性高危患者:T=5cm,腋淋巴结(ALN)+=4个LRR25-30%中危患者:T2-5cm,ALN+1-3,LRR15-20%低危患者:T2cm,N-LRR10%不同T分期的LRRT分期LRR%T18T214T327不同N+数的LRRN+数LRR%04-71-310-204-921-2510个以上22-25局部区域复发好发部位胸壁(35%-50%)锁骨上区(30%-40%)腋窝(10%以下)内乳(10%以下)化疗对局部区域性复发的影响更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年系统化疗基础上的复发高峰延迟至3-4年，持续上升至8年左右达到平台欧美在照射指征上的差异post-mastectomyALN1-3+胸壁锁骨上腋下内乳美国63%51%18%9%欧洲61%42%14%25%ALN+=4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%胸壁及区域淋巴结的照射-------共识T=5cm腋淋巴结+4个以上肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶术后放疗靶区1.胸壁2.锁骨上淋巴引流区3.内乳淋巴引流区4.腋窝有争议胸壁及区域淋巴结的照射-------争议肿瘤位于外侧象限,腋淋巴结转移数目1-3争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓可手术的局部晚期乳腺癌术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分术后放疗可以将局部区域性复发率从40%（23%-58%）降低至12%-15%可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率不提倡作术前放疗不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期改良根治或根治术辅助化疗术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区约2/3患者转为可手术仍然无手术指征单纯放疗新辅助化疗不可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗的疗效是主要的预后因素部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会疗效5YOS（%）CR88PR44PD24放射治疗技术1.体位固定2.胸壁和乳房照射3.锁骨上野照射4.腋窝照射5.内乳照射6.射野衔接乳腺外照射治疗体位斜板应用目的：1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直体位固定乳腺托架为理想的固定装置可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板真空垫固定乳腺和区域淋巴结照射射野示意图1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护照射野设定的依据乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌照射野切线野------乳腺/胸壁,部分低位腋淋巴结(I,II组)锁骨上野------第III组腋淋巴结和锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野-