乳腺癌的靶区勾画课

乳腺癌的靶区勾画四川省肿瘤医院放疗中心乳腺相关解剖根治术后靶区勾画保乳术后靶区勾画◆乳腺的解剖位置附着于胸大肌筋膜位于第2-6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线，外上极可至腋窝（腋尾部）乳腺相关解剖乳腺的淋巴结引流•腋窝路线•胸肌间路线•内乳路线•锁骨上淋巴结•交通路线腋窝淋巴结–引流外半下半–从乳腺侧面引流–位于2-3肋间隙–胸小肌为区分标志Ⅰ胸小肌下缘以下Ⅱ胸小肌上下缘间Ⅲ胸小肌上缘上方胸小肌：起于第3-5肋，趋向上外方，以腱停止于肩甲骨喙突。位于胸大肌深面，呈长三角形。胸肌间淋巴结–胸大小肌间–引流至锁骨上淋巴结，锁骨下淋巴结（锁骨深面1-3cm)–属于腋窝第二组–锁骨上淋巴结常要被预防性治疗内乳淋巴结–胸骨外侧1-2cm–引流内半及中央区–内乳动静脉周围–1-3肋间–深度2-3cm锁骨上淋巴结Ⅰ组淋巴结Ⅱ组淋巴结Ⅲ组淋巴结内乳淋巴结锁骨上窝结构-54-内侧锁骨上上界：环状软骨上缘下界：颈内和锁骨下静脉结合部上缘，颈外静脉下缘腹侧界：胸锁乳突肌背侧背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧外界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧Radiology2001;221:333-339.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳环状软骨胸锁乳突肌前斜角肌-55-内侧锁骨上腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌-56-甲状腺颈内A.V.内侧锁骨上内乳前斜角肌-57-内侧锁骨上腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下-58-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内侧锁骨上腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-59-颈内/锁骨下V.结合部内侧锁骨上-60-外侧锁骨上上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧外界：肋骨，斜方肌内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘Radiology2001;221:333-339.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳前斜角肌-61-胸锁乳突肌肩胛舌骨肌外侧锁骨上-62-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈横血管肩胛提肌外侧锁骨上腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-63-外侧锁骨上颈横血管-64-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳外侧锁骨上-65-锁骨下上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点Radiology2001;221:333-339.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-66-胸大肌喙肱肌锁骨下腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-67-锁骨下胸大肌喙肱肌-68-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳锁骨下胸大肌锁骨下肌喙突-69-腋窝Ⅲ组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：喙突下缘下界：腋静脉下缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：锁骨下肌腹侧，锁骨下V/腋血管背侧，肋骨外界：胸小肌内缘内界：锁骨、肋骨，颈V和锁骨下静脉结合部外缘Radiology2001;221:333-339.-70-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅲ组胸大肌腋V.胸小肌锁骨下肌腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳颈内/锁骨下V.结合部腋A.-71-腋窝Ⅲ组腋V.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-72-腋V.头臂V.腋窝Ⅲ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-73-腋V.腋窝Ⅲ组-74-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅲ组-75-腋窝Ⅱ组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：腋血管头侧下界：胸小肌尾侧游离缘腹侧界：胸小肌背面背侧界：腋血管背侧缘，肋骨、前锯肌外界：胸小肌外缘内界：胸小肌内缘Radiology2001;221:333-339.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-76-腋V.胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-77-胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-78-胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-79-胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-80-胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-81-胸小肌腋窝Ⅱ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组-82-腋窝Ⅰ组由健侧上肢注入血管造影剂！上界：背阔肌腱下缘下界：胸大肌游离缘，肩胛下肌下缘腹侧界：皮肤（腋血管腹侧5mm）背侧界：腋血管背侧缘，肩胛下肌和前锯肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸大肌外缘和乳腺Radiology2001;221:333-339.-83-胸肌间LNs上界：胸肩峰血管头侧缘下界：胸小肌尾侧缘腹侧界：胸大肌背面背侧界：胸小肌腹面外界：胸小肌外缘内界：胸小肌外缘Radiology2001;221:333-339.腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-84-背阔肌腋窝Ⅰ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-85-腋窝Ⅰ组胸大肌背阔肌喙肱肌腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-86-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组背阔肌喙肱肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-87-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-88-腋窝Ⅰ组胸小肌背阔肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-89-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-90-腋V.头臂V.腋窝Ⅰ组胸肌间LN背阔肌内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-91-腋窝Ⅰ组胸肌间LN腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌外侧锁骨上锁骨下内乳-92-大圆肌肩胛下肌腋窝Ⅰ组胸肌间LN腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组背阔肌内侧锁骨上腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-93-胸小肌腋窝Ⅰ组胸肌间LN腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上胸小肌外侧锁骨上锁骨下内乳肩胛下肌-94-腋窝Ⅰ组胸肌间LN腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组-95-内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳腋窝Ⅰ组胸肌间LN胸大肌腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组前锯肌背阔肌肩胛下肌内乳第1-3肋间第1-3肋间第4-5肋间LN位置：LN转移：73-96%87-98%9-46%2-13%内乳血管（IMV）外放5mm（不包括胸骨和肺）-96-IIIIII-97-内乳上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部下界：第四肋上缘腹侧界：胸大肌背侧面，胸骨背面背侧界：胸膜或IMV背侧5mm脂肪外界：IMV外侧5mm，头臂静脉外侧内界：IMV内侧5mm，头臂静脉内侧Radiology2001;221:333-339.2-4cm腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-98-头臂V.内乳LN腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳-99-内乳LN头臂V.-100-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN-101-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN-102-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN-103-腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上锁骨下内乳内乳LN勾画标准培训的必要性勾画标准培训的必要性IntJRadiatOncolBiolPhys.2009;73(5):1493-500.勾画标准培训的必要性•准确的靶区勾画是保证放疗效果和降低放疗不良反应的关键•靶区勾画受到手术情况、影像条件等诸多客观因素限制，同时也受到勾画者本人主观因素影响•因此，加强对医师培训、制定统一勾画标准是十分必要的乳腺外科手术•保乳术：为保证癌灶切除的彻底性，切除范围在瘤缘外2-3cm以上,切缘一般要保证阴性。复发多发生瘤床及周围/象限。•根治术：肿瘤及周围3cm的皮肤，筋膜，乳腺，胸大小肌，锁骨下，腋窝淋巴结整块切除。•改良根治术A式：保留胸大小肌，其他与上一致。P式：保留胸大肌，切除胸小肌。•Ⅲ组难于/未清扫乳腺癌放射治疗早期乳癌保乳术后改良根治术后≥3个腋窝淋巴结T3-4适应证改良根治术后T1-2N0M0早期乳癌保乳术后70岁,T1N0,ER/PR+不需要放疗保乳术后靶区勾画EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysis2000年前17项RCT保乳手术放疗vs无放疗:10801人低危和高危病人象限切除或部分切除EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响—EBCTCG:MetaAnalysisEBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阴性病人手术手术+放疗10年复发(%)31.015.615年乳腺死亡20.517.2EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对复发和生存的影响—EBCTCG:淋巴结阳性病人手术手术+放疗10年复发(%)63.742.515年乳腺死亡51.342.8复发乳腺癌死亡BCT—放疗的作用放疗是BCT的重要部分降低局部复发:30-40%→5-10%提高总生存率:3-7%(15年)早期乳腺癌保乳术后放射治疗原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗照射靶区范围•腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性或腋窝淋巴结转移1-3个，但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。•腋窝淋巴结转移大于等于4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。照射靶区范围•腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上/下淋巴引流区。•腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。保乳术后靶区勾画靶区全乳腺体瘤床±淋巴结放疗前准备•扫描前先放置体表参考点标记定位等中心激光点标记金属丝标记触诊可及乳腺边界（头脚中侧界及手术瘢痕)※•扫描包括整个乳腺/淋巴结引流区范围，上下界至少放3cm的距离※•扫描层厚及参数各单位定全乳•CT窗位0HU，窗宽400HU，或个体化调整（腺体组织与周围脂肪组织对比显影清楚）•未行边界标记按CT腺体边界范围勾画内外上下界，有标记参照标记勾画内外上下界，当有腺体组织明显超过或不到标记边界时则按可见腺体范围勾画•勾画充分包括瘤床•腺体稀疏导致CT图像密度分辨率低/腋尾腺体边界由高级放疗医师和/或诊断科医师确定全乳上界：临床腺体参考（第二肋插入）下界：临床腺体参考前界：皮肤表面下5mm后界：腺体组织后界•排除胸肌，胸壁肌和肋骨（胸肌筋膜）•包括胸肌，胸壁肌和肋骨（CⅡb/Ⅲ期新辅助化疗保乳术后）侧界：腋中线（排除背阔肌）/临床腺体参考中界：胸肋关节（不超过中线）胸肌筋膜胸肌筋膜瘤床勾画瘤床的几种方法银夹为标志血肿，手术改变为标志术前乳腺钼靶，MRI标记金属丝象限勾画基于金属夹的瘤床•以每个层面所有金属夹外缘为界，每层图像上勾画的术腔必须完全包括此层面上出现的全部金属夹外缘，同时兼顾上下层面的金属夹范围进行适当外扩。•若中间层面图像中缺少金属夹，则使用计划系统中的自动勾画工具进行瘤床靶区的勾画，可参考上下层面进行适当调整。基于术腔血清肿的瘤床•设定CT图