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降低血标本不合格率驻马店市中心医院医学检验科-显微卫士圈姓名圈职务专业学历职称工作时间现科室岗位分工张爱荣辅导员检验本科主任检验师30科主任指导邱卫强圈长检验本科主管检验师8圈长圈长李松圈员检验本科主管检验师9临检室职员宣教，指导王建芳圈员检验硕士主管检验师10免疫室职员宣教，指导禹静圈员检验本科主管检验师7微生物职员数据收集、统计郑锡铭圈员检验硕士检验师3遗传室职员制作PPT索美芳圈员检验硕士检验师3细胞室职员宣教、统计数据武崇文圈员检验本科检验师4生化室职员宣教、随访张松涛圈员检验本科检验师1免疫室职员宣教、随访郭佳圈员检验本科检验师1临检室职员查找文献圈名：显微卫士圈成立日期：2017年11月成员人数：10平均年龄：31.2岁圈长：邱卫强辅导员：张爱荣圈员:主管技师–邱卫强李松王建芳禹静技师—郑锡铭索美芳武崇文张松涛郭佳平均工作年限：7.6年序号姓名工作年资（A）学历改善能力（B）主题改善能力（C）品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值1邱卫强885本科604801088.82李松976本科604801077.43王建芳1080硕士8048010784禹静772本科603701076.85郑锡铭372硕士80370874.86索美芳372硕士80370875.87武崇文470本科60260873.58张松涛170本科60260568.29郭佳170本科60260567.4平均72.8显微卫士圈的形成序号圈名投票情况结果邱卫强李松王建芳禹静郑锡铭索美芳武崇文张松涛郭佳合计1救生圈122111232152检心圈233212233213视角圈223223123204显微卫士圈32332232323★5精准圈121121223156甜甜圈32311212116圈名的选定规则：投票规则：优3分；良2分；可1分；差0分。共9人参加投票，投票结果第一顺位定为圈名。选举结果：显微卫士圈显微卫士圈--显微卫士圈徽含义略解蓝色外圈为字母Q的变形，是质控英文Quality的缩写，右下角为加样枪的缩略图，是检验专业的基础装备，是精密加样的源头，代表着精细，精密，精准。正中显微镜是检验医生的又一装备，是物质形态观察及进入显微世界的武器。显微卫士圈--显微卫士圈徽含义略解显微镜上的眼睛与圈名卫士相呼应，代表聚精会神，紧盯一切致病物质，检出一切异常物质。背景绿色，黄色和红色分别代表运行、观察和停止；绿色代表环保、健康，红色代表报警、警戒，绿色比例大于黄色，黄色大于红色代表我们的美好寓意，希望我们生活充满绿色，工作永远顺利。显微卫士圈--显微卫士圈徽含义略解蓝圈内的背景是由机械性“人”和同心圆组成，表示我们显微卫士圈虽然是以检验工作为中心，但是以人为本、同心同德。所有的元素都在封闭的蓝圈Q内，寓意检验工作井然有序，一切在控。歌名：显微卫士圈&QCC歌词：圈的介绍--圈歌实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)3、活动计划拟定2、主题选定4、现状把握5、目标设定6、解析与对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化1、组织品质团队10、检讨与改进(有效果时)(无效果时)计划(PLAN)PDCA大小循环示意图QCC活动步骤评价说明分数重要性迫切性可行性圈能力5非常重要非常迫切非常可行自行能解决3重要迫切可行需要一个部门配合1不重要不迫切不可行需多部门配合注：全体圈员共9人按照5-3-1原则投票降低血标本不合格率评价项目问题点重要性迫切性可行性圈能力总分排名选定危急值监控分析423030261284急诊检验时间监控分析464440321622降低血标本不合格率565652341981★试剂监控分析423034501563室内质控监控分析343226161085降低血标本不合格率一、主题选定一、主题选定不合格标本目标定义衡量指标不合格标本是指临床标本的采集、储存和运送等各种不规范操作造成的影响检验质量（工作效率）的标本。（临床检验专业医疗质量控制指标2015年版规定包括：标本类型错误、标本容器错误、标本采集量错误、抗凝标本凝集、送检不及时等为不合格标本）标本不合格率＝降低血标本不合格率不合格标本数同期标本总数×1000‰一、主题选定选题背景我国质量指标卫生行业标准(临床检验专业医疗质量控制指标2015年版)中包含了包括检验前、中、后和支持过程的15项质量指标。实验室可参考这些指标选择适合自身的质量指标，从较为简单的容易监控的指标开始，逐步增加监控的指标，从而更全面的对检验全过程进行监控。一、主题选定选题背景不合格标本对检验结果造成影响的相关文献选题理由患者医院科室为患者提供准确的诊断依据，减轻患者痛苦和经济负担，使患者享受安全优质的服务节约医疗资源，提高患者的满意度和信任度，提高医院知名度提高工作效率，提升科室形象，降低患者投诉率，减少试剂和仪器耗损一、主题选定空管标本凝血标本溶血脂血标本血量多标本血量少条码错误我院标本不合格现状不合格原因标本凝固标本量错误标本容器错误标本脂血条码不合格患者出院标本溶血标本黄疸不合格例数306138120444220126合计6882017年8月至10月血标本不合格种类查检表汇总选题背景2017年8月至10月检验科血标本不合格数量数据统计结果：标本总数207369个，不合格血标本总数688个，平均每周不合格标本数为：58个，平均每周标本不合格率：3.32‰一、主题选定二、活动计划病人原因饮食影响运动后采血药物影响严格采血前准备医务人员原因采血管选择错误采血技能不足采血时机选择不好医院标本采集宣传不够无学习途径责任心细心不强标本未及核对即时检测加强技能培训正确选择标本留置时机加强标本采集宣传加强业务培训医务人员加强责任心标本及时核对和检测降低检验标本缺陷率对策矩阵表1二、活动计划运输原因运送工具不适用送检人员不固定送检人员缺乏相关知识专用运送箱运送专人送检加强培训条码原因条码粘贴不规范条码破损信息不完全统一规范粘贴统一条码信息医院信息系统衔接漏洞患者出院及时沟通降低检验标本缺陷率对策矩阵表2二、活动计划标本缺陷统计表（2017年8月-2017年10月）临检室标本凝固202病人出院6条码不合格42标本凝固95标本量错误108标本脂血10出院3二、活动计划我生化室标本脂血24标本黄疸5标本溶血7出院10免疫室标本脂血10标本黄疸1标本溶血5容器错误55细菌室容器错误65病人出院1标本量少20标本缺陷统计表（2017年8月-2017年10月）二、活动计划标本缺陷率统计表（2017年8月-2017年10月）标本不合格原因例数百分率累计百分率标本凝固30645%45%标本量错误13820%65%标本容器错误12017%82%标本脂血446%88%条码不合格426%94%患者出院203%97%标本溶血122%99%标本黄疸61%100%合计688100100二、活动计划标本缺陷率改善前柏拉图二、活动计划2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月2018年3月2018年4月负责人确定方法地点12341234512341234512341234主题选定标准共识检验科会议室活动计划拟定甘特图2楼检验科现状把握流程图柏拉图2楼检验科目标设定柱状图2楼检验科解析鱼骨图头脑风暴2楼检验科对策拟定头脑风暴2楼检验科对策实施与检讨PDCA2楼检验科效果确认柏拉图雷达图2楼检验科标准化作业标准书2楼检验科检讨与改进头脑风暴2楼检验科时间活动项目P30%D40%C20%A10%检验人员接收标本并确认标本是否符合要求医生开出医嘱审核后提交护士站护士执行医嘱打印条码支持中心收血并及时送检护士严格执行无菌操作，根据检验项目计算采血量，选择合适的穿刺部位，抽取血标本检验人员把血标本处理后进行检验改善重点审核后发送检验报告标本踢回，并电话告知临床重新留样送检否是三、现状把握患者采血前准备降低血标本不合格率降低血标本不合格率目标设定现状值：3.32‰改善重点：78%圈能力72.8%目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=3.32‰-3.32‰×78%×0.73=1.43‰四、目标设定降幅56.93%人物法环患者医务人员培训次数少检验相关知识了解不够血管不好EDTA诱聚血液中有冷凝蛋白采血工具采血管选择错误抗凝剂不足、结块血流不通畅针尖不够锋利标准操作不规范未严格执行规范标准质按量控制标准不统一采血量不符合要求混匀不充分止血带捆扎时间过长抽血不顺利重视程度不够责任心不强缺乏临床沟通护理工作安排不合理新护士工作经验少护理人员配比少血液凝固五、解析与对策拟定进针深度不够五、解析与对策拟定血液凝集正确要因评价表项目原因总分选定项目原因总分选定人患者血管条件不好13环重视程度不够责任心不强13EDTA诱聚32缺乏临床沟通29血液中有冷凝蛋白9护理工作安排不合理新护士工作工作经验少32进针深度不够9护理人员配比少25医务人员培训次数少43✔检验相关知识了解不够25标准不统一质量控制标准不统一30未严格执行规范标准29物采血工具采血管选择错误27抗凝管不合格43✔法操作不规范止血带捆扎时间过长27血流不通畅9抽血不顺利29针尖不够锋利11采血量不符合要求36✔备注：9位圈员根据可行性，迫切性进行5.3.1打分，满分为45分，进行排序，结合80/20原则进行选定。抽血后混匀不充分25人物法环患者医务人员培训次数少检验相关知识了解不够血管不好末梢循环不畅采血管刻度不清晰条码粘贴遮挡刻度线采血管负压过大采血管负压过小标准操作不规范未严格执行规范标准质按量控制标准不统一送检运送过程溢洒抽血不顺利重视程度不够责任心不强缺乏临床沟通护理工作安排不合理工作经验少护理人员配比少血量过多过少针尖不够锋利进针深度不够五、解析与对策拟定血量过多过少正确要因评价表项目原因总分选定项目原因总分选定人患者末梢循环不畅12环重视程度不够责任心不强13血管不好12缺乏临床沟通15医务人员培训次数少41✔护理工作安排不合理新护士工作经验少25检验相关知识了解不够32护理人员配比少27物采血管自身刻度不清晰9操作不规范抽血不顺利9采血管负压过大11法检运送过程溢洒27采血管负压过小13标准不统一质量控制标准不统一29条码粘贴遮挡刻度线45✔未严格执行规范标准21采血针进针深度不够32针尖不够锋利29备注：9位圈员根据可行性，迫切性进行5.3.1打分，满分为45分，进行排序，结合80/20原则进行选定。五、解析与对策拟定培训次数少检验相关知识了解不够标本容器错误新护士工作经验少五、解析与对策拟定未严格执行规范标准五、解析与对策拟定标本容器错误正确要因评价表原因总分选定检验相关知识了解不够38✔培训次数少41✔未严格执行规范标准42✔新护士工作经验少24备注：9位圈员根据可行性，迫切性进行5.3.1打分，满分为45分，进行排序，结合80/20原则进行选定。五、解析与对策拟定要因选定培训次数少采血量不符合要求抗凝管不合格条码粘贴遮挡刻度线检验相关知识了解不够未严格执行标准五、解析与对策拟定项目不合格标本数累计次数百分比累计百分比排序培训次数少979733.333.31未严格执行标准7817526.659.92抗凝管不合格5923420.380.23采血量不符合要求262608.989.14检验相关知识了解不够202806.895.95条码粘贴遮挡刻度线122924.11006真因验证查检汇总表查检2017.11.1-2017.11.30，本月标本总数为：87900个，不合格标本数为：292个。五、解析与对策拟定真因验证五、解析与对策拟定whatwhyhow提案人决策采纳whowhenwhere编号主题真因对策拟定可行性经济性圈能力总分负责人时间地点降低血液标本不合格率培训次数少加强采血知识培训，规范操作流程邱卫强605635151✔李松2018.01.01-2018.01.07检验科实验室对策1制作抽血流程图卡片禹静605460174✔武崇文2018.01.08-2018.01.14检验科实验室对策2购置摇床，抽血后及时摇匀1212