中医首次病程记录病历单

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北斗溪乡卫生院病历单.姓名:刘兴晰性别:男科室:内科年龄:58岁首次病程记录2012年7月18日10:30患者刘兴晰,男,58岁,主因“颈肩部疼痛一年,伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一病例特点:1:患者中老年男性,58岁,慢性起病2:主要临床表现:患者颈肩部疼痛,以头后部和双肩部最明显,前屈后仰活动轻微受限,头昏头痛,无明显呕吐,右手指指端麻木。3:既往体质一般,无药物食物过敏史。4:体格检查:T:35.8℃R;20次/分P:74次/分BP100/75mmHg慢性面容,表情稍痛苦,神情合作,自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,双瞳孔等大等圆,唇红润,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,心率74次/分,心尖搏动在正常位置,腹平软,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,颈4—颈7棘突旁压痛(+),双肩井.凤池.天宗穴压痛明显(+),颈部前后活动受限,舌白,苔厚,脉沉短。5:辅助检查:暂缺二诊断依据中医诊断依据:患者以颈肩部疼痛,头昏头痛手麻为主症,故可诊断为项痹,患者平素劳累过度,又加之最近天气潮湿,易受湿气侵袭,湿主着重,湿气留于肌表,故颈肩部疼痛,湿留上焦,清窍不扬,故头昏头痛,湿客于经络,经络不通,故手指麻木,舌白,苔厚,脉沉短。为气血不通,湿阻经络之征象。西医诊断依据:1:颈肩部疼痛,头昏头痛手指麻木2:无其他身体器质性病变和其他外伤史3:相关体格检查三:鉴别诊断:中医鉴别诊断:与痿病相鉴别,其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征,并无疼痛,因肌肉软弱无力而行动艰难,甚至瘫软于床榻;项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征,因疼痛而行动受限,但不至瘫痪。西医鉴别诊断:与脑动脉硬化相鉴别,脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化,有头昏头痛,但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木,通过CT检查,可以排除诊断四:初步诊断:中医诊断:项痹-----湿阻经络西医诊断:1颈肩综合征2颈椎病五:诊疗计划1:中医内科护理常规2:二级护理3:清淡饮食4:中医治则:祛风除湿,舒筋活络方剂:自拟方为主5:针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用6:积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理7:根据病情随时调整治疗方案医师签名:

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