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“坚持”与“改变”—ESC血脂异常管理指南更新热点解读李建军教授2016年8月27日，ESC2016年会上，新版ESC/EAS血脂异常管理指南重磅发布CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]2016年8月27日，在意大利罗马召开的ESC2016年会上，ESC联合EAS发布第2版《欧洲血脂异常管理指南》从2011至今，血脂指南不断更新换代依然坚持LDL-C是首要靶目标，他汀是首选药物！2014NICE血脂管理指南42016ESC/EAS血脂异常管理指南51.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88.4.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356..2011ESC血脂异常管理指南1首版ESC/EAS血脂异常管理指南Score评估总体心血管风险2013ACC/AHA胆固醇管理指南2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值2014NLA血脂异常管理建议3血脂管理强调以患者为中心2014NICE血脂管理指南4一级预防：扩大他汀使用范围2016ESC血脂异常管理指南会有何变化？2016ESC血脂异常管理指南四大“坚持”与“改变”•坚持LDL-C是核心靶目标•坚持他汀的一线基石地位•坚持总体心血管风险评估•坚持ACS患者强化他汀治疗•强调越低越好的管理理念•扩大风险评估及极高危人群范畴•强调长期坚持治疗的必要性•强调他汀治疗早期、长期坚持CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]四大“坚持”四大“改变”国际血脂指南一致坚持进行总体心血管风险评估2011ESC血脂异常指南12013ACC/AHA胆固醇管理指南22014NLA血脂异常管理建议42014NICE血脂管理指南3权威指南一致坚持进行总体心血管风险评估1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88坚持一总体心血管风险评估有何意义？ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的力度应越强CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]坚持一2016ESC血脂异常管理指南：坚持进行总体心血管风险评估，并推荐风险评估人群对于年龄40岁的无明确CVD、糖尿病、CKD或家族性高胆固醇血症证据的无症状成人，推荐应用诸如SCORE等风险评估系统评估整体心血管风险（I，C）1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]2016ESC血脂异常管理指南：推荐使用SCORE风险评估系统评估总体心血管风险坚持一2016ESC血脂异常管理指南“新增”风险评估指标针对比较年轻的患者，新增危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]改变一2016ESC血脂异常管理指南：“扩大”极高危人群范畴1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]极高危新增人群：1、冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块；2、短暂性脑缺血发作2011ESC血脂异常管理指南12016ESC血脂异常管理指南2改变一2016欧洲血脂指南：坚持与改变一：风险评估小结2016ESC血脂异常管理指南•坚持进行总体心血管风险评估，在2011年基础上更加明确应进行风险评估的人群•为提高比较年轻患者风险评估的准确性，新增危险年龄和终身风险两个指标•扩大了极高危人群范畴，将冠状动脉造影或超声心动图检查发现的斑块、短暂性脑缺血发作纳入极高危范畴坚持与改变一国际血脂指南一致坚持LDL-C为核心降脂靶目标值1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-882011ESC血脂异常指南12013ACC/AHA胆固醇管理指南22014NLA血脂异常管理建议42014NICE血脂管理指南3权威指南强调降低LDL-C对预防CVD至关重要；LDL-C为核心降脂靶目标值坚持二无论一级预防还是二级预防，降低LDL-C均与冠心病获益呈线性相关冠心病发生率（%）JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.平均LDL-C水平（mg/dl）一级预防平均LDL-C水平（mg/dl）冠心病发生率（%）二级预防降低LDL-C，减少CVD事件，已被众多研究证实坚持二2016ESC血脂异常管理指南：“坚持”LDL-C是核心靶目标CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]2016ESC血脂异常管理指南：推荐LDL-C作为首选治疗靶目标（Ⅰ/A）坚持二与2013ACC/AHA指南不同，2016ESC血脂异常管理指南仍保留LDL-C目标值保留LDL-C目标值的原因：1）总体CV风险降低需要个体化，确定靶目标可使个体化治疗更明确2）靶目标可帮助患者与医生沟通3）靶目标有助于提高治疗依从性CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]改变二2016ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标值更加严格1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]危险分层LDL-C治疗目标的建议2011ESC血脂异常管理指南12016ESC血脂异常管理指南2极高危1.8mmol/L（70mg/dL），如未能达标建议LDL-C降低≥50%（Ⅰ/A）1.8mmol/L（70mg/dL），如基线LDL-C1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL），建议LDL-C降低≥50%（Ⅰ/B）高危2.5mmol/L（100mg/dL）（Ⅱa/A）2.6mmol/L（100mg/dL），如基线LDL-C2.6-5.2mmol/L（100-200mg/dL），建议LDL-C降低≥50%（Ⅰ/B）中危＜3.0mmol/L（115mg/dL）（Ⅱa/C）＜3.0mmol/L（115mg/dL）（Ⅱa/C）低危未推荐＜3.0mmol/L（115mg/dL）（Ⅱa/C）以极高危患者为例：如果基线LDL-C较低（1.8-3.5mmol/L），依据指南要求降低≥50%，治疗后患者的LDL-C将＜1.8mmol/L，甚至可以＜0.9mmol/L改变二2016ESC血脂异常管理指南：强调越低越好的管理理念CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]有证据表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南设置的目标与更少的CVD事件相关。因而，尽可能地降低LDL-C是合理的，至少在极高危患者中。特别是考虑到系统评价的结果证实LDL-C降低与CVD风险降低呈剂量依赖性关系，LDL-C降低越多，CVD风险降低越多。2016ESC血脂异常管理指南LDL-C目标值有“上限”，无“下限”改变二LDL-C核心靶目标值2016ESC血脂异常管理指南•坚持LDL-C降脂治疗的核心靶目标•更加强调LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高风险人群中•对基线LDL-C水平较低的极高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅＞50%，LDL-C控制更加严格坚持与改变二国际血脂指南一致肯定他汀的一线基石地位2011ESC血脂异常指南12013ACC/AHA胆固醇管理指南22014NLA血脂异常管理建议42014NICE血脂管理指南3权威指南一致肯定他汀的一线基石地位1.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934;3.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43564.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88坚持三2016CTT荟萃分析显示：他汀有效降低LDL-C2016CTT荟萃分析：入选28随机试验183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗1年时LDL-C降幅-1.08mmol/L-0.51他汀vs对照强化vs常规1年时LDL-C降幅mmol/LLancetDiabetesEndocrinol.2016Jul28.pii:S2213-8587(16)30156-5.坚持三2016CTT荟萃分析：使用他汀后LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件风险降低21%2016CTT荟萃分析：入选28随机试验183,419例患者，其中23项研究对比他汀与安慰剂，5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗LancetDiabetesEndocrinol.2016Jul28.pii:S2213-8587(16)30156-5.主要心血管事件*风险降低21%LDL-C每降低1mmol/L：P＜0.0001主要冠脉事件**风险降低24%95%CI0.73-0.7995%CI0.80-0.89卒中风险降低24%*主要心血管事件定义为主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建；**主要冠脉事件定义为非致死性心梗或冠心病猝死坚持三2016ESC血脂异常管理指南：他汀在CVD一级和二级预防中的疗效肯定一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少CVD和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外，发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]坚持三2016ESC血脂异常管理指南：他汀是唯一的一线治疗基石药物2016ESC血脂异常管理指南强调，为达到治疗目标，建议应用最大推荐剂量或最大耐受量他汀治疗（I，A）“坚持”他汀是降脂治疗的基石，其一线治疗地位毋庸置疑！CatapanoAL,eta