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1传染病的诊断及鉴别诊断霍乱（02病）一、概述•1、概念：霍乱是由霍乱弧菌(vibriocholerae)所致的烈性肠道传染病•2、临床表现：典型症状为：•①剧烈腹泻、呕吐、大量米泔水样泻吐物；②脱水；③电解质紊乱；④周围循环衰竭二、病原学•霍乱弧菌为G-性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点样，菌体两端钝圆或稍平，末端有一根鞭毛运动极活泼。它无芽胞，无荚膜•霍乱弧菌致病群有O1群、O139群•O1群霍乱弧菌：classicalbiotype→霍乱；E1-Torbiotype→副霍乱•霍乱弧菌在外环境中存活力有限•霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸、一般消毒剂均敏感三、流行病学•（一）霍乱流行史•8次世界性大流行：第1~6次：1817~1923年；第7次：1991、4月；第8次：1993、4~6月；•流行地区：亚洲、非洲（二）流行环节1、传染源：病人、带菌者2、传播途径：（1）经水传播；（2）经食物传播；（3）经生活接触传播；（4）经苍蝇传播3、人群易感性：缺乏免疫力的人普遍易感但感染后并非都发病。极少数人病后可再感染（三）流行特点1、地方性与外来性：印度——“人类霍乱的故乡”2、季节性：我国发病季节一般在5~11月，高峰7~8月3、人群分布：年龄：新疫区成人为主，老疫区幼儿多见；性别：无差异；职业：渔民、船民、农民多见五、临床表现•潜伏期：数小时~7日，一般1~3日•（一）典型病人临床表现：•1、泻吐期。剧烈腹泻、呕吐，大便初为稀便，含粪质，后为水样，呕吐物初为食物残渣，继为水样，一般患者无发热、腹痛、里急后重•2、脱水虚脱期。•（1）一般脱水表现：烦躁不安，眼窝深陷，口渴，唇舌极干，声音嘶哑，皮肤皱缩、湿冷、弹性消失，指纹皱瘪，腹下陷呈舟状•（2）循环衰竭：患者极度无力，神志不清，血压下降甚至测不出，脉博细弱甚至消失，可出现肾前性高氮质血症•（3）电解质紊乱及代酸的表现：•低钠：肌肉痉挛，低血压；•低钾：全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹，腱反射消失，鼓肠，心率失常•代谢性酸中毒：呼吸深长，面色潮红，心率加快，血压降低等•3、反应期及恢复期：•脱水纠正后，症状消失，尿量增加，体温恢复•发热反应：大量肠毒素被吸收所致，儿童多见，持续1~3日可自行消退2霍乱临床分型•干性霍乱（中毒型霍乱）：这是霍乱的一种特殊临床类型，这类病人起病急，不待泻吐症状出现即进入中毒性循环衰竭而死亡八、诊断与鉴别诊断（一）诊断：1、流行病学资料2、临床表现（二）鉴别诊断•1、食物中毒性胃肠炎•2、急性细菌性痢疾•3、大肠杆菌性肠炎•4、病毒性肠炎九、预后•病死率1%~2%，老人、孕妇、合并并发症者病死率较高十一、预防•1、控制传染源•2、切断传染途径•3、加强人群免疫力3细菌性痢疾一、概述•菌痢：广义的含义：指由一些病原菌引起的痢疾样病变。•狭义的含义：指由志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病（shigellosis）•临床表现：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便•发热、全身毒血症症状、感染性休克、中毒性脑病二、病原学•痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属、G-性、无鞭毛、不能运动•分为4群，47个血清型三、流行病学•（一）传染源：病人、带菌者•（二）传播途径：消化道•（三）易感性：普遍易感•（四）流行特征：夏秋季多发五、临床表现潜伏期：数小时至7日，一般1—2日菌痢：急性普通型（典型）；轻型（非典型）；中毒型、休克型、脑型（呼吸衰竭型）、混合型慢性慢性迁延型；急性发作型；慢性隐匿型（一）急性菌痢1、普通型：•症状：腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。伴有畏寒、发热•体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进2、轻型：•全身毒血症症状和肠道症状均较轻3、中毒型：儿童多见•（1）休克型（周围循环衰竭型）：较常见，主要表现：感染性休克•有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀、少尿或无尿•血压：早期可正常，也可降低甚至测不出•脉搏：细速甚至触不到（2）脑型（呼吸衰竭型）以严重脑症状为主，烦躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失、呼吸异常、呼吸衰竭（3）混合型（二）慢性菌痢•概念：慢性菌痢是指急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者1、慢性迁延型：长期反复出现的腹痛、腹泻、粘液脓血便，或腹泻与便秘交替出现2、急性发作型：有慢性菌痢史，因一些诱因引起急性发作，全身毒血症状不明显3、慢性隐匿型：有急性菌痢史，但无明显症状，大便培养阳性，结肠镜检肠粘膜有炎症、溃疡六、实验室检查（一）血象：急性期：白细胞总数及中性粒细胞增高4慢性期：可有贫血（二）粪便检查：1、粪常规：镜检可见大量脓细胞、红细胞，发现巨噬细胞更有助于诊断2、粪培养：确诊依据，同时做药敏试验八、诊断与鉴别诊断（一）诊断1、流行病学资料；2、临床表现；3、实验室检查（二）鉴别诊断1、与急性菌痢相鉴别的疾病2）细菌性胃肠型食物中毒；（3）其他病原菌引起的肠道感染2、与慢性菌痢相鉴别的疾病：（1）结肠癌与直肠癌；（2）慢性非特异性溃疡性结肠炎；（3）慢性血吸虫病3、与中毒型菌痢相鉴别的疾病：败血症；流脑；乙脑九、预后•一般预后好•中毒型菌痢特别是脑型、混合型中毒痢预后较差，病死率高5病毒感染性腹泻病毒感染性腹泻是由肠道病毒感染所致的传染病，可发生于各年龄组，主要临床表现为呕吐和腹泻，可伴有发热、恶心、厌食等中毒症状。【病原学】现已知轮状病毒、诺沃克病毒和肠腺病毒是病毒性腹泻最常见的病原体，其他如星状病毒原型嵌杯病毒等也可引起腹泻【流行病学】病毒性腹泻的传染源有人和动物，而传播途径以粪-口传播和人-人的接染为主。人普遍易感，但由于病原体不同，有些差异。（－）轮状病毒1．传染源为人和动物。轮状病毒感染后潜伏期较短，大约2～4d。腹泻第3～4d粪便中排出大量病毒，腹泻停止则不再从粪便中排出病毒。患病婴儿的母亲带病毒率高达70％2．传播途径主要为粪－口途径传播。易感者只需10个病毒即可感染。家庭密切接触也是传播的一种方式。此外，呼吸道也有可能传播本病。轮状病毒是造成医院内感染的重要致病原3．人群易感性A组轮状病毒主要感染婴幼儿，最高发病年龄为6－12月龄。但新生儿和成人也可感染B组轮状病毒主要感染青壮年，健康人群抗体阳性率为20％－30％，其他人群也可感染C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。感染后均可产生抗体，特异性IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应4．流行病学特征A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。B组轮状病毒感染主要发生在我国，以暴发性流行为主，有明显季节性。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行【临床表现】不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，难以区分轮状病毒腹泻潜伏期约2－3d；临床类型呈多样性，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水，甚至死亡临床特征：起病多突然，有恶心、呕吐、腹泻、厌食或腹部不适等症状，可伴肌痛、头痛。低烧和发冷。部分患者在腹泻出现前有上呼吸道症状。腹泻每日10余次左右。腹泻多为水样便，无粘液及脓血，重者可达数十次，严重病例可发生脱水酸中毒和电解质紊乱。一般呕吐与发热持续2d左右消失普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3－5d，少数患者持续1－2周。免疫缺陷患者可发生慢性症状性腹泻，粪便排出病毒的时间延长。接受免疫抑制剂治疗患者一旦感染，往往症状较重。体弱及老年人的症状也较重。严重脱水患者未能及时治疗导致循环衰竭和多器官功能衰竭是本病主要死因【诊断与鉴别诊断】流行季节，特别是在我国秋冬季节，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院患者中突然发生原因不明的腹泻，而末梢血白细胞无明显变化，便常规检查仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需经电镜找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体。实验室的特异性病原学检测对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义本病须与大肠杆菌、沙门菌引起的感染性腹泻相鉴别【预防】（－）管理传染源（二）重视食品、饮水及个人卫生．加强粪便管理（三）接种免疫人乳在一定程度上可以保护严重的轮状病毒性腹泻患儿。经牛轮状病毒免疫后的和牛的牛奶中含有IgA及lgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有保护作用6肠出血性大肠杆菌感染肠出血性大肠杆菌（EHEC）是近80年代初期才认识到的一种新的致腹泻性大肠杆目前，EHEC感染已波及世界许多地区，EHECO157:H7在各地暴发流行中所起的重要作用已获公认，十余年来对于本病进行了较广泛的研究【病原学】肠出血性大肠杆菌为致腹泻性大肠杆菌中的一大类，因能引起出血性肠炎而得名。大肠杆菌系人类和大多数温血动物肠道中的正常菌群，是一种对机体无害的共生菌。现已发现某些致病菌株可引起腹泻根据其毒力性质、对肠粘膜的作用、血清型、临床表现与流行病学特征，可将致腹泻性大肠杆菌分为5类：肠致病性大肠杆菌（EPEC）；肠产毒性大肠杆菌（ETEC）；肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）；肠出血性大肠杆菌（EHEC）；肠粘附性大肠杆菌（EAEC）。O157:H7是EHEC引起人类疾病的最常见的血清型【流行病学】1.传染源：EHEC感染是一种人畜共患病；病人与受感染动物均为本病的传染源。EHECO157:H7的储存宿主主要是家畜与家禽，牛、羊、鸡、猪均可能是传染源。以EHECO157:H7实验感染小鼠、鸡、兔、猪、牛等动物，可引起类似出血性肠炎、溶血性尿毒综合征和中枢神经系统的症状与相应的病理变化。人感染后，从粪便排出病菌污染环境引起传播。感染者亦为重要传染源2.传播途径：本病属于食源性疾病。病原菌可由动物宿主或病人通过多种途径传给他人。常见的传播方式有：（1）经食品传播：因进食或饮用被EHECO157:H7污染的食物或饮品而经口感染。美国曾多次报道因进食被污染、烹调木足的汉堡包牛肉馅引起暴发流行，从冷藏的牛肉馅中分离出EHECO157:H7，饮用生牛奶、食用污染的蔬菜或果汁也曾引起本病的暴发流行（2）水源性暴发：饮用水受污染可引起感染的暴发流行。也有报告游泳者在游泳时因不慎喝了污染的湖水而感染EHECO157:H7，导致在游泳人群中暴发（3）密切接触传播：通过人与人之间密切接触将病菌传染给患者周围的人群。在家庭成员中互相传播的情况并不罕见。医院内感染曾有发生，在病人之间或病人与医护人员之间互相传染3．人群易感性普遍易感。EHEC可感染任何年龄组，儿童和老人较易受感染。感染的暴发往往发生于幼儿园、托儿所、敬老院和小学校。与多数肠道传染病类似，EHECO157:H7感染全年均可发病，但有明显的季节性，以夏秋季发病最多。本病已在世界上许多国家相继发现，在美国、加拿大、英国、德国、意大利、澳大利亚、韩国、日本等国家均有过暴发或病例报告，并分离到EHECO157:H7。其中以1996年5～8月间在日本发生的EHEC暴发是世界上最大的一次流行。我国自1987年以来已在江苏、山东等地陆续发现了EHECO157:H7感染患者，至今尚未见感染暴发流行的报道【临床表现】潜伏期通常为3～4天，亦可长至8天。EHEC感染的临床表现轻重不一，包括无症状感染、轻度水泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癫。1．出血性肠炎急起，突然出现腹部剧烈的痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐，数小时内出现水样腹泻。有的患者下腹部疼痛明显，可误诊为阑尾炎。患者在1～2天内发展为血性腹泻。粪便中含有大量血液，不含炎性排泄物。部分患者有发热，一般为低热，体温超过38℃仅见于少数病人。腹部体征一般不明显，有时可有腹部压痛或腹胀。少数轻症病人仅有水泻而无血性腹泻。多数病人表现为自限性疾病，病程一般为2～9天2．溶血性尿毒症综合征7本综合征多续发于出血性肠炎的基础上，患者可有前驱表现，如急起腹痛、呕吐、腹泻、血便等。伴有轻度或中度发热。典型的HUS常有下列三大特征：（1）微血管病性急性溶血性贫血；（2）血小板减少性出血；（3）肾功能损害。3．血栓性血小板减少性紫病为一罕见的微血管血栓一出血综合