21肠梗阻病人的护理

胃肠疾病病人的护理第四节肠梗阻病人的护理学习目标1.了解急性肠梗阻类型、病理生理2.熟悉急性肠梗阻临床表现、诊断及处理原则☆3.掌握急性肠梗阻的护理评估并能初步进行护理评估4.学会提出急性肠梗阻病人的常见护理问题并能说出护理目标5.学会协助医生做好急性肠梗阻病人的紧急救治并能对病人实施基本护理☆▲肠梗阻定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称之肠梗阻，是外科常见的急腹症之一。肠梗阻的分类按病因分机械性肠梗阻(最为常见)肠腔堵塞:如寄生虫、粪石、异物肠管受压:如粘连带、肠扭转、肿瘤压迫肠壁病变:如炎性狭窄、先天闭锁、肿瘤肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻动力性肠梗阻麻痹性：腹膜炎，术后，血肿等。痉挛性，如铅中毒。血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管供血障碍，发生坏死麻痹等按梗阻肠段有无血循障碍分单纯性肠梗阻：无血循障碍绞窄性肠梗阻：有血循障碍其它按梗阻部位—高位肠梗阻，低位肠梗阻按梗阻程度—完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻按发展速度—急性肠梗阻，慢性肠梗阻病理生理肠管膨胀体液丧失感染和中毒休克呼吸循环功能衰竭肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在梗阻程度急性完全性肠梗阻:肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。全身性病理生理变化体液丧失:引起水、电解质紊乱与酸碱失衡胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍肠梗阻局部和全身变化示意图肠梗阻单纯性绞窄性慢性不完全性肠梗阻高位梗阻等脱、代酸、低K＋↑局部改变↓↑全身改变↓血运障碍:淤血肠坏死腹膜炎渗出中毒性休克循环衰竭急性完全性肠梗阻低位梗阻肠扩张变薄血浆渗出病理生理总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。临床表现症状1、腹痛2、腹胀3、呕吐4、肛门不排便不排气（痛、胀、吐、闭）腹胀:程度与梗阻部位有关呕吐:部位越高呕吐越早且频繁体征1.视：腹膨隆可见肠型及蠕动波、腹不对称2.触：单纯性可有轻度触痛，但发生绞窄后可有腹膜刺激征，可触及痛性包块单纯性早期可无明显表现，晚期则可出现缺水征如：皮肤干燥，弹性差，尿少无尿，还可出现休克及休克前期症状肠梗阻之肠型3.叩：鼓音，若发生绞窄可叩出移动性浊音4.听：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠坏死后肠鸣音可消失辅助检查实验室检查随着病情发展可出现血液浓缩，尿比重，白细胞，水与电解质紊乱及代谢紊乱X线检查直肠指诊诊断是否是肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性引起梗阻的原因是什么其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。治疗一般治疗持续胃肠减压、禁食矫正水与电解质紊乱和酸碱失衡防止感染和中毒解除梗阻非手术治疗主要用于单纯性粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻：如口服中药、植物油灌肠等。手术治疗原则：在最短时间内用最简单方法，解除梗阻，恢复通畅，具体术式视病变情况而异。1．解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。2．短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。3．单纯造口：若病因不能切除，短路也无法操作则行梗阻近端肠段造口术。手术方式A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术几种常见的肠梗阻粘连性肠梗阻分类先天性：少见，多为肠发育异常后天性：多见，常由腹腔手术、感染、创伤、异物引起。治疗以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连肠套叠原发性肠套叠：发生于儿童，与饮食改变有关。部位：多见于回盲部。临床表现：阵发性腹痛，果酱色大便（粘液血便），腹部包块。治疗：为空气或钡灌肠复位或手法复位。继发性套叠：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤肿瘤而引起。肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，属绞窄性肠梗阻易发生的肠段为部分小肠、全部小肠、乙状结肠（预后差）病案患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体:T36℃，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。应考虑:A.急性结肠梗阻B.急性胰腺炎C.急性小肠扭转D.急性单纯性小肠梗阻E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎蛔虫性肠梗阻多见儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻，腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。治疗多为非手术为主，手术主要切开取虫。病案介绍××，男，24岁，工人。主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，立即到当地医院门诊治疗，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。病案介绍2检查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，被动膝胸位，皮肤巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，心肺(－)，肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，腹平坦，肝、脾未扪及，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音(±)，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检(－)。化验:WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常规(-)。X线胸腹透视(－)，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问:1.诊断？2.如果需手术治疗，请拟定出手术后护理要点？作业女，45岁，农民。主诉:剧烈腹涌10小时。病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及6×6×8cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。诊断:？？护理护理评估（术前）健康史身体状况（局部、全身、辅助检查）心理和社会支持护理诊断疼痛：腹痛与手术创伤有关舒适的改变：体液不足：与呕吐、禁食有关潜在并发症：腹腔感染、休克营养失调：低于机体需要量护理目标维持生命体征平稳减轻疼痛缓解腹胀、呕吐不适维持水电解质酸碱平衡预防并发症摄入足够营养护理措施——非手术护理饮食：禁食胃肠减压：体位：半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响缓解腹痛和腹胀：阿托品等呕吐护理：记录出入量：防治感染和脓毒血症观察病情绞窄性肠梗阻的临床特征：腹痛发作急骤、持续，呕吐病情发展迅速，早期出现休克腹膜刺激征明显，体温↑，脉搏加快，白C和中性粒C比例↑不对称性腹胀，腹部局部隆起或有肿块血性排泄物非手术治疗症状改善不明显腹部X线检查具有绞窄性肠梗阻的特点护理措施——术后护理观察病情体位：半卧位饮食：禁食胃肠减压和腹腔引流管的护理并发症的观察与护理活动：鼓励早期下床活动健康教育注意饮食卫生，进清淡、易消化饮食，保持大便通畅；饮食规律。避免受凉及饭后剧烈运动出院后若有不适，及时就诊。[护理评价]疼痛是否减轻腹胀是否缓解体液是否平衡，生命体征是否稳定，有无脱水症状，尿量是否30ml/h。是否发生并发症，是否及时发现和处理