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目录一、传染病管理制度二、门诊日志登记及管理制度三、出入院登记及管理制度四、医院检验科、放射科登记管理制度五、疫情自查制度六、医院传染病奖惩制度七、死亡病例登记、报告制度八、预防保健科工作制度九、艾滋病疫情监测管理制度十、传染病疫情信息网络直报制度十一、结核转诊制度一、传染病疫情管理制度1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。2、当已报告的传染病卡片的诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。4、发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。7、传染病报告记录资料要保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。二、门诊日志登记及管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。一、对前来就诊的病人要逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数符合，符合率要求达90%以上。填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。对需住院治疗（包括疑难危急重症及治疗效果较差的患者）而拒绝住院及有医疗隐患的病人，必须在门诊日志上有医患沟通内容（含诊断、治疗方案、预后及风险等内容）及患方签字。三、针灸科除书写门诊日志外，还必须规范书写并保存门诊病历（含初诊、复诊和医患沟通等内容），治疗终结后门诊病历由信息科收取保存。四、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊医师在门诊日志登记栏的左侧对需要上报的传染病用红笔划出“√”的明显标志，医院疫情管理人员月底整理日志时在该栏右侧对已报的传染病加盖“疫情已报”章。七、门诊日志分月、分科室装订保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。八、疫情管理人员负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。门诊日志登记工作要严格按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、谎报、瞒报传染病及造成重大疫情流行或损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。三、出入院登记及管理制度出入院登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。出入院登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的出入院登记，特制定本制度。1、住院部各科室要建立出入院登记簿，将每一位住院病人的情况按照规定的项目完整、准确、详细地填写，内容要保证真实可靠。2、对需上报的传染病病人在出入院登记栏的左侧用红笔划出“√”的明显标志，疫情管理人员在月底统计时在该栏的右侧对已报的传染病加盖“疫情已报”章。3、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容（包括姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人所在学校、班级等内容。同时立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向感染管理科报告，不得漏报、迟报和瞒报。4、疫情管理人员负责对本院的出入院登记工作进行督导和检查。出入院登记工作要严格按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、谎报、瞒报传染病及造成重大疫情流行或损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。5、年终对全年的出院登记核查无误后，按规定要求妥善存入感染管理科，以备后查。四、医院检验科、放射科登记管理制度为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，规范传染病管理工作，杜绝传染病漏登漏报现象，特制定检验室、放射科登记报告管理制度。1、检验科、放射科对所有检验和放射工作均要进行登记。检验室要分类登记，如大便常规、肝功、两对半、PCR等，放射科对疑似和确诊的肺结核病人要在专门的结核病登记本上登记，做到登记项目齐全、准确、书写清楚。检查登记率、登记合格率要达到100%。2、登记薄项目包括被检查人的姓名、性别、年龄、检查项目、检查时间、检查结果、开单医师、检验（放射）医师签名、传染病阳性结果反馈时间，反馈医生签名等项目。3、检验科对检测出的疑似霍乱弧菌、沙门氏菌等重点传染病阳性菌株必须按相关规定保存、转送。传染病管理领导小组或疫情管理人员定期对化验室、放射科的登记工作进行检查。发现项目不齐、漏登等情况，严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚；违反法律法规，由司法部门追究刑事责任。五、疫情自查制度为认真贯彻执行《中国人民共和国传染病防治法》，规范全院传染病报告管理工作，杜绝漏报现象，特制定疫情自查制度：1、感染管理科的管理人员每月初对上月门诊和住院部各科、化验室、放射科等科室进行自查，并做好自查记录，将自查记录交被查科室负责人签名后，按月装订成册，归档备查。2、自查内容包括：检查日期、当月挂号或处方签人次、门诊日志登记人次、门诊日志登记符合率、查出传染病数、报告传染病数、漏报传染病数、错报传染病数、纸质卡片报告率等。3、在已归档保存的门诊日志上，要明显标识出已查出的传染病。4、在每本门诊日志上注明登记人次数、查出及报告传染病病种及数量、自查人、自查日期等。5、感染管理科应建立医院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息详细登记，并定期分析汇总。每月对网络直报质量进行自查一次，并有记录。6、及时将自查情况汇总，写出自查小结，自查小结内容包括检查时间、检查人、当月挂号或处方签总人次数、门诊日志登记总人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病病种、数量、报告率、漏报率、各科室传染病报告情况、提出奖惩建议、分管领导签字。于次月5日前上报县疾控中心。六、医院传染病奖惩制度为了认真贯彻执行“医院传染病管理相关制度”，提高医务人员传染病疫情报告意识，促进传染病管理工作质量的不断提高，特制定传染病奖惩制度。1、传染病、死亡病例、院内感染病例漏报一例扣5元，迟报扣5元.2、传染病、死亡病例、院内感染病例卡片填写不完整、不准确者，一个缺陷扣1元。3、门诊日志、出入院登记、检验登记、放射登记不完整一个缺陷扣1元，漏登一例扣5元。4、对违反传染病隔离、消毒制度，发生交叉感染一例扣100元。5、疫情管理人员未尽职责导致疫情漏报或不坚持奖惩制度一例，扣50元。6、发生疫情时，若迟报、漏报和瞒报，造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，严重者由司法部门追究刑事责任。7、门诊医师（含反聘及将退休的医师）日志登记率应达挂号人数的95%以上,95%-80%以下每漏登一人次扣1.00元，80%以下每漏登一人次扣2.00元。感染管理科保留奖罚依据及资料。8、在AIDS诊疗、管理工作中，因玩忽职守、不作为等情况，造成医疗纠纷者罚款50～100元；造成医疗事故者罚款200～500元，停职检查3～6个月；造成疫情扩散者做下岗处理，同时按有关法律法规追究责任。七、死亡病例登记、报告制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，同时了解医院死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定制度如下：1、急诊科、住院部要建立死亡病例登记薄。死亡病例登记薄应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期，疾病诊断，死亡日期，死亡原因等基本内容。2、在医疗过程中死亡的患者，诊治医生必须认真、完整、准确、填写死亡病例登记簿，同时及时填报《死亡病例报告卡》和《死亡医学证明书》。填报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。2、感染管理科应建立死亡病例登记本，对各科室报告的死亡病例信息详细登记，同时完成网络直报工作，并定期分析汇总。3、感染管理科要定期检查各科室死亡病例报告情况，并对网络直报工作进行定期自查，发现问题及时解决。6、登记报告责任人要高度负责，对迟报、误报、漏报者按有关规定进行处罚。八、预防保健科工作制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。2、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。3、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。4、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾控中心和本院领导报告疫情；对于结核病、乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。5、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。6、每月在全院通报上月疫情报告情况，包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并做出惩罚通告。7、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。8、每月到信息科核定各科死亡病例人数，发现漏报及时补报。9、规范计划免疫工作。10、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。九、艾滋病疫情监测管理制度根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部和重庆市有关艾滋病防治法规文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，决定建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。1、全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的认识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。2、艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，各科室要详细登记（门诊日志和出入院登记本）。经实验室HIV初筛试验阳性者，填写传染病报告卡，按疑似病例报告，然后上报感染管理科，由网络直报员按规定时限进行网络直报，同时上报重庆市疾控制中心进行确证实验，待确证后对原始报告卡进行订正。3、各有关科室必须将HIV感染者、艾滋病病人及艾滋病病人死亡者的详细资料报送感染管理科，由感染管理科录入数据库，并及时准确上报上级有关部门。4、门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：（1）各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项。（2）住址要详细填写到“村民组（门牌号）”或“某小区（某单位）某楼号某单元门牌号”。(3)联系方式等。5、疑似AIDS住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验阳性者由检验科专人登记，然后送重庆市疾控中心进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护