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人感染H7N9禽流感的诊断治疗与防控宣城市中医医院2014-2015年冬春季H7N9禽流感疫情形势近期全国疫情形势11月1日-12月1日，内地新增人感染H7N9病例9例；江苏3例，死亡1例；新疆3例，死亡3例；浙江2例；广东1例。11月1日，江苏南京报告1例；11月5日，江苏南京在共同暴露人群中发现1例轻症；11月20日，江苏盐城再报告1例，已死亡；11月26日，浙江嘉兴市报告1例，危重；11月27日，新疆报告1例，已死亡；11月28日，广州市报东莞市1例；孕妇；危重；11月28日，浙江义乌报告1例，职业人员；11月29日，新疆报告1例，已死亡；11月30日，新疆报告1例，已死亡；2020年3月6日宣城市中医医院陈力2全国15个省/直辖市206个县区有疫情报告2020年3月6日宣城市中医医院陈力32013年报告144例，死亡47人，病死率33%2014年报告306例，死亡129人，病死率42%广东省总病死率为34%2014-2015年冬春季首例患者基本情况女，31岁，广西籍常住东莞常平，孕妇（32周）患者在11月23日；11月30日，剖腹产诞下一女婴，婴儿出生时窒息，经救治情况稳定；但患者病情仍危重。一家四口常住常平镇郎贝三鸟批发市场宿舍，丈夫租有档口从事家禽屠宰，无家禽销售，雇有8名工人。患者平时每天穿过批发市场到自家屠宰档口。2020年3月6日宣城市中医医院陈力4发现经过2020年3月6日宣城市中医医院陈力511月23日突发高热伴畏寒。自行购药11月25日常平医院门诊入院11月26日晚省人民医院24日未就医出现气促咳嗽25日经门诊，拟“发热查因，急性肾盂肾炎”收入院未予H7N9排查，未予神经氨酸酶抑制剂27日下午省医采集呼吸机提取液送广州CDC排查，并予奥司他韦治疗28日中午广州市CDC初报H7N9阳性下午省CDC复核阳性关键点：询问流行病学史：家禽从业。我省近期疫情风险评估今冬明春我省仍将继续发生人感染H7N9禽流感散发病例；存在较去年发病区域进一步扩大的风险；存在出现聚集性病例风险；与去年同期相比，发病水平尚难确定；如不能及早发现并救治，病死率仍维持较高水平。由于华东等多个高发区域已逐步实施活禽经营管理办法，广东疫情势必成为关注焦点2020年3月6日宣城市中医医院陈力6疫情评估依据H7N9流行两年，根据已知规律以冬春季节高发；目前江苏、浙江、广东、新疆陆续出现冬季病例；11月全国共报告9例，3例死亡；我省外环境仍有H7N9污染，活禽市场暴露是已知的发病高危因素；且近月环境阳性率明显增高；根据已知病原学检测结果，尚未发现影响传播能力和致病性的基因变异。市场管理有所改善，但活禽交易模式仍未从根本上改变，“1110”措施尚未完全落实。2020年3月6日宣城市中医医院陈力79月以后，市场环境阳性率有升高迹象2020年3月6日宣城市中医医院陈力8市场环境未得到改善人间疫情难以避免2020年3月6日宣城市中医医院陈力9H7N9人间病例活禽销售禽类养殖重症肺炎排查情况2013年12月16日始，启动以肺炎排查为基础的人感染禽流感病例应急监测工作。截至2014年11月30日，全省31家哨点医院排查流感样病例标本28485例；相关肺炎病例样品4484份；为及时发现病例提供支撑；省人民医院11月27日送检广州CDC检出1例阳性。2020年3月6日宣城市中医医院陈力10广东省H7N9患者中95%有明确的暴露史2020年3月6日宣城市中医医院陈力11暴露类型病例数构成比（%）直接活禽接触暴露4945职业接触87单纯购买接触1211单纯自养1615购买与自养混合1312间接活禽类暴露5550到过市场活动4642其他（农家乐、宰杀、烹调）98未发现相关暴露65合计110100本次病例暴露的存在问题基层医生对禽流感的诊断意识有待加强对神经氨酸酶抑制剂（达菲、可威等）普及性不强流行病学史的询问不多。2020年3月6日宣城市中医医院陈力12对基层一线医务人员的建议增强意识对有流感样症状或高危人群多问流行病学史下列人群应考虑及早、正确使用神经氨酸酶抑制剂（达菲）高热伴流感样症状即便无禽类接触，白细胞降低或正常的病例应使用；有明确禽类接触史的流感患者必须尽早使用；疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用；住院病例中出现严重呼吸道感染症状，且白细胞降低或正常的病例密切接触者预防性使用；2020年3月6日宣城市中医医院陈力13人感染H7N9禽流感概述人感染H7N9禽流感的定义是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病早发现，早报告，早诊断，早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭，一个社区等）发现2例及以上，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感确诊病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例确诊病例）2020年3月6日宣城市中医医院陈力14病原学禽流感病毒属于正黏病毒科甲型流感病毒属禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜，基因组为分节段单股负链RNA（8个基因片段）依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1-H16）和9个N亚型（N1-N9）禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和无致病性高致病性禽流感病毒目前只发现H5和H7两种亚型2020年3月6日宣城市中医医院陈力15正粘病毒科甲型流感病毒属2020年3月6日宣城市中医医院陈力16禽流感病毒生物学特性对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上冬天来临、流感进入高发季节流感病例大多数是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感的一个类型重症患者的比例较高诊治意识有待加强2020年3月6日宣城市中医医院陈力17流行病学传染源：传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类人感染H7N9风险主要来自活禽市场环境传播途径：经呼吸道传播通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物直接接触病毒感染2020年3月6日宣城市中医医院陈力18易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感但中国H7N9禽流感病毒感染者年龄包括2岁到81岁，提示所有年龄段的人对H7N9都没有免疫力高危人群：在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人危险因素活禽市场暴露是人感染H7N9禽流感发病的危险因素2020年3月6日宣城市中医医院陈力19主要临床表现潜伏期一般为3～４天流感样症状头痛、头重眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状发热、畏寒肌肉酸痛、全身不适其他症状胸闷、气促食欲减退、恶心、腹胀、腹泻尿少、尿黄重症患者病情发展迅速，多在5～7天出现重症肺炎：体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，脓毒症，感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿，胸腔积液等感染H7N9病毒并非全部重症；也并非所有重症肺炎都是H7N9病毒引起的2020年3月6日宣城市中医医院陈力20诊断中应注意的问题注意原有基础疾病者原有基础疾病呼吸系统疾病心血管系统疾病内分泌疾病注意发现原有基础疾病上的流感流感症状体征可能不典型原有基础疾病的症状体征加重可能更突出血常规白细胞可能正常或升高应该常规检查X线胸片详细询问病史高危人群发病前1周内接触过禽类者从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员有些病例并无明显流行病学暴露史就诊前的情况精神状态生活为起居用药情况周围人群有无类似病人2020年3月6日宣城市中医医院陈力21实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低血生化检查：多有CK，LDH，ALT，AST，CRP升高，MYO可升高病原学检测：抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检，气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测，但仅可作为初筛实验核酸检测：对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒特异性抗体：动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高2020年3月6日宣城市中医医院陈力22应做病毒相关检查的患者有明确流行病学史有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者发生聚集性流感样病例1周内接触过禽类的流感样症状者有病毒性肺炎的典型特征2020年3月6日宣城市中医医院陈力23胸部影像学检查有以下任何一项者，均应及时做影像学检查明显的流行病学史基础疾病史心、肺、内分泌、“风湿病”等长期服用激素或未知成分的“止痛”、“平喘”等药物史呼吸系统症状明显者气促、胸闷，明显咳嗽、浓痰和/或痰中带血明显的神经、消化道症状和/或MODS特征检查方式胸部X线影像（正侧位）X线胸片不能明确诊断者，须行CT检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液发生ARDS时，病变分布广泛2020年3月6日宣城市中医医院陈力24肺部炎症性改变影像学一般特征不同范围的片状影像影像学的严重程度与临床表现基本一致进展迅速，多数病例在初次照片时即表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像早期多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺2020年3月6日宣城市中医医院陈力25正常人H7N9患者2020年3月6日宣城市中医医院陈力26正常人H7N9患者2020年3月6日宣城市中医医院陈力27正常人H7N9患者2020年3月6日宣城市中医医院陈力28诊断流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物到过活禽市场与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高2020年3月6日宣城市中医医院陈力29诊断标准疑似病例：符合上述临床表现甲型流感病毒抗原阳性或有流行病学史确诊病例：符合上述临床表现或有流行病学接触史病毒学检查：呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸检测阳性动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例2020年3月6日宣城市中医医院陈力30鉴别诊断应注意与以下疾病相鉴别人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感季节性流感（含甲型H1N1流感）细菌性肺炎传染性非典型肺炎（SARS）中东呼吸综合征（MERS）腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断鉴别诊断主要依靠病原学检查2020年3月6日宣城市中医医院陈力31治疗对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗：对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物中医药治疗：加强支持治疗，监测和预防并发症：抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用2020年3月6日宣城市中医医院陈力32主要诊治措施