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心脏骤停与2015年心肺复苏指南榆林星元医院重症医学科贺波猝死•猝死的定义：猝死是指平时身体健康或似乎健康的人，在出乎预料的短时间内，因病突然死亡。•猝死是指未能预期的、非创伤的、非自杀（然）性的突然死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死，多数学者定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者归入猝死之列。猝死就是患者猝然而死，无论患者本人还是他（她）的家人都始料不及，这就是该病的可怕之处。如果猝死发生在院内，因为他是一非预期死亡，有可能会成为非常严重的医疗纠纷隐患。他不仅需要急诊医生关注，而且其他各个科室的医生都应关注的主题。心脏骤停•心脏骤停（cardiacarrest，CA)是指各种原因引起的心脏突然停止搏动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血、缺氧，若不及时处理，会导致死亡，是临床上最危急的情况。•心脏骤停并不代表死亡，通过紧急的治疗干预有逆转的可能，甚至不遗留任何后遗症。•心脏停搏：任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为“心脏停搏”，而非“骤停”。如晚期肿瘤或各种慢性消耗性疾病致死的患者，心脏停搏是必然结果，这类病人不是心脏骤停急救的对象。四种心律类型1、心室颤动：QRS波、ST段与T波完全消失，代之以大小不等、极不匀齐颤动波。2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。注：心室颤动和无脉性室速应立即行电除颤治疗！心脏骤停的心电图表现无脉性室速心室颤动3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。注：无脉性电活动和心室停搏不能电除颤！心脏骤停的心电图表现心脏骤停的常见原因•成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血•小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等心脏骤停时间与症状的关系“时间就是生命”在心肺脑复苏中得到做好的诠释。心跳停止10-20秒钟----意识丧失、面色苍白或发绀心跳停止20-40秒钟----四肢抽搐心跳停止1分钟--------瞳孔散大心跳停止4-6分钟------大脑细胞不可逆损害心跳停止8分钟—--“脑死亡”“植物状态”时间就是生命－尽早CPR心脏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%心脏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%心脏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心脏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心脏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0•时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！心肺脑复苏：是指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心肺复苏历史20世纪60年代以前:“压式”人工呼吸法1958年:Peter提出口对口人工呼吸－里程碑1960年:人工呼吸+胸外按压-现代心肺复苏的诞生1966年:ZOLL提出电除颤－现代复苏的三大要素1985年:诞生了心肺脑复苏（CPCR）的新标准。2000年《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》2005年:修订了CPR及ECC的推荐方案2010年：重新修订了CPR及ECC的推荐方案2015年：心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏的适应症适应症：各种原因引起的心脏呼吸骤停者。1、各种心脏疾病，最常见的是冠心病。2、突发意外事件：电击伤、溺水、自缢、严重创伤3、手术及麻醉意外。4、严重的酸中毒、高血钾、低血钾等电解质紊乱。5、各种原因引起的休克、中毒、药物过敏等。心肺复苏禁忌症、并发症禁忌症：1、胸壁开放性损伤。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症。并发症：1、人工呼吸并发症：过度通气，胃膨胀。2、胸外按压并发症：肋骨骨折，血、气胸，肺挫伤，肝脾裂伤等。心肺复苏指南的年龄划分新生儿：出生后第一小时到一个月婴儿：1月到1岁儿童：1—8岁成人：≥8岁2015年心肺复苏有哪些新观点1、建议对生存链进行划分，把院内和院外出现的心脏骤停患者区分开来；2010版生存链（5早）2015年把生存连分为院内及院外2015年心肺复苏有哪些新观点2、评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏；3、心肺复苏质量标准：①胸部按压速率：由至少100次/分钟，更改为100~120次/分钟，并等待胸壁完全回弹；②胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由至少5cm，改为至少5厘米但不超过6厘米；③尽量减少CPR的中断（每次更换按压者应在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时,中断时间应不超过10s），胸外按压分数(CCF)﹥60%,指发现CA到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值。④为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。心肺复苏质量标准4、每2分钟交换1次按压职责。5、避免过度通气。6、在建立高级气道之前，应采用30:2的按压-通气比率。建立了高级气道后，通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸，即每分钟10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压。7、二氧化碳波形图定量分析：若PETCO2＜10mmHg，应提高CPR质量。若自主循环恢复可能导致PETCO2突然持续增加（PETCO2≥40mmHg）。8、SPO2波形反应容量状态：复苏过程中：按压质量越高波形越好。实现外周循环监测（一）心脏骤停的识别——三无1、无意识,立即呼救判断方法：轻轻拍患者双肩，高声呼喊“喂，你怎么了？”，如无反应，说明意识丧失。→立即高声呼救其他人帮忙，同时去枕，解开患者的衣扣，把患者仰卧在硬板床上。2、无呼吸或仅是喘息、无脉搏：检查脉搏同时应快速检查是否没有呼吸或濒死喘息或癫痫样发作。脉搏判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧中点处触摸颈动脉是否有搏动。一、早期识别与呼叫一、早期识别与呼叫•注：•非专业施救者无需检查脉搏•应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力•脉搏检查：对医务人员亦不强调一定要先检查清除脉搏（如10秒钟内没有明确触摸到脉搏，则应开始CPR）•理由：紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时。2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，2015年继续延用即：（一）C胸外按压（compression）（二）A开放气道（airway）（三）B人工呼吸（breathing）注意：对于溺水或其他窒息者：医生应在启动EMS前，按A-B-C顺序实施5组（约2分钟)的CPR。新生儿心脏骤停更可能是呼吸原因所致，故复苏应按A-B-C顺序，除非已知心脏病的病因二、早期心肺复苏建议将成人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）的基础生命支持从“A—B—C”改为“C—A—B”理由：⑴心肺复苏成功的关键是初始时即接受胸外按压和早期除颤；⑵在A-B-C程序中，胸外按压往往被延迟；⑶在救助者不愿（嫌脏或恐怕有传染病）提供通气时，其至少可完成胸外按压；（一）胸外按压C（compression）只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按压，以维持重要脏器的功能。1、体位：患者仰卧位于地面或硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处。3、按压方法：两手交叉并翘起，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。4、按压频率：100~120次/分。5、按压幅度：至少5厘米，但不超过6厘米，压下与松开的时间（0.6秒）基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。二、早期心肺复苏一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。二、早期心肺复苏（二）开放气道A（airway）去除气道内异物：开放气道前应先除气道内异物或分泌物，有义齿的取出。1、仰头举颏法：一只手按压患者的前额，使头部尽量后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。二、早期心肺复苏气道阻塞(舌下垂，紧贴咽后壁)气道通畅（头后仰，下颏抬高）2、双手推举下颌法（颈椎损伤时）：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用拇指用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，因而不建议非医务人员采用。二、早期心肺复苏（三）人工呼吸B（breathing）1、口对口人工呼吸方法：（1）用仰头举颏法开放气道（2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。（3）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）缓慢向患者口内吹气（1秒以上），足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。再进行第二次吹气。（6）吹气时暂停按压，吹气频率10~12次/分，按压-通气比率为30：2。二、早期心肺复苏2、口对鼻人工呼吸如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。二、早期心肺复苏3、球囊面罩呼吸（1）体位：抢救者位于患者头顶端，使患者头尽量后仰。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。②C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏气。③用右手挤压气囊底部。（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。二、早期心肺复苏三、早期除颤除颤必须及早进行的原因：1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；2、除颤是终止室颤最有效的方法；3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每延迟1min约下降7%-10%4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。（一）电除颤发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。除颤器的应用：1、体位：患者平卧于硬板床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后用盐水中浸湿。3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨下胸骨旁，另一电极板放在左腋中线第5肋间，电极板的中线与腋中线重叠。电极板上缘距腋窝7cm。两个电极的距离至少在10cm以上。三、早期除颤/复律除颤能量的选择1、成人（≥8岁）：单向波：一直使用360J双向波：120～200J2、儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除颤具体步骤：（1）打开除颤器并选择除颤能量。（2）开始充电，充电结束后将涂有导电糊的电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。（3）双手同时按压放电开关。注：第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。三、早期除颤除颤效果评价•近来的研究表明，电击后5秒心电显示心脏停搏或无电活动均可视为电除颤成功。•这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测除颤的要求1、一次电击后立即行CPR，2分钟后即(5次30：2后)检查心律，如有必要可再次电击。2、尽可能缩