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个体工商户变更(换照)登记审核表统一社会信用代码92410802MA3XFxxxxxxx注册号项目原登记事项登记变更事项姓名张三姓名证件类型身份证证件类型证件号码410802xxxx证件号码住所焦作市解放区（身份证地址）住所邮政编码410802xxxx邮政编码固定电话固定电话移动电话454000移动电话电子邮箱1350391xxxx电子邮箱名称焦作市解放区XXX路XX饭店组成形式个人经营☑家庭经营□个人经营□家庭经营□家庭成员姓名家庭成员身份证号家庭成员姓名家庭成员身份证号码经营范围餐饮服务；餐饮服务、食品零售；经营场所省（市）市（地区）县（区）乡（街道）村（区）号,营业执照经营地址：焦作市解放区XXX路XX号省（市）市（地区）县（区）乡（街道）村（区）号[地址如有变更在后面直接填写新地址，焦作市解放区XXX路XX号]邮政编码454000邮政编码联系电话1350391xxxx联系电话从业人员1（人）（人）资金数额1（万元）（万元）受理意见受理人员签名：年月日核准意见核准人员签名：年月日准予变更登记通知书文号归档日期