山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表

山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校及专业学历身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师资格证书证书编码级别□执业医师□执业助理医师类别□临床□中医□口腔□公共卫生□本人申请签字签名：年月日遗失作废公告刊登报刊名及时间单位审核确认意见年月日县(区、市）生局意见年月日市卫生局意见年月日说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表姓名性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校及专业学历身份证号码执业机构名称通讯地址邮政编码联系电话医师资格证书证书编码级别□执业医师□执业助理医师类别□临床□中医□口腔□公共卫生□原信息内容更正后信息内容本人申请签字签名：年月日单位审核确认意见年月日县(区、市)生局意见年月日市卫生局意见年月日说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。