导管相关性血流感染

LOGO导管相关性血流感染Clicktoaddyourtext临床实践标准主要内容CRBSI的干预措施CRBSI的预防CRBSI的危险因素CRBSI的定义CRBSI的诊断标准定义导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管的血流感染率计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=*1000感染例数中心静脉导管留置日流行病学•20世纪90年代ICU患者发生CRBSI高达48%，而CRBSI导致患者平均住院日延长7天，每例增加住院费用3700~29000美元，病死日增加4%~20%。•对上海医院感染质控中心连续监测资料显示2004~2008年ICU内CRBSI的感染率约2.5例次/1000置管率。•美国每年有1.5亿的患者进行动静脉置管，CRBSI发生率4.6‰~7.4‰，成为美国最常见的医院感染。•美国最近一项医院感染调查表明，87%的血液感染与中心静脉导管有关，每年因血液感染死亡患者高达40万人。CRBSI的后果•住院天数增加：7~24天•死亡率增加：3~4倍•增加治疗费用：大约40000美元/生还者因此：显著增加医院支出显著增加住院时间显著增加患者病死率CRBSI的危险因素•穿刺VAD前没有进行充分的皮肤消毒•对输液系统反复多次操作•患者的年龄、姓名和敏感性•继发感染的存在•临床医生的教育水平和技术水平•VAD的穿刺技术部成熟•护理和维护不当病原体来源定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并到达导管尖端，多见于短期导管1导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管2血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植3输液污染，是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源。4致病菌凝固酶阴性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革兰阴性菌如：大肠埃希菌、假单胞菌属真菌如：白色念珠菌致病菌凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。常见的导管相关感染导管定植静脉炎外部感染隧道感染装置感染血流感染：输液相关导管相关常见的导管相关感染导管定植1、对5cm导管尖端进行半定量培养时菌落计数超过15cfu2、对5cm导管尖端进行定量肉汤培养时菌落计数超过102cfu可以判断导管尖端存在病原菌定植。常见的导管相关感染静脉炎导管周围沿血管走向出现红、肿、热、痛等症状。常见的导管相关感染识别穿刺点（外部）感染的症状和体征压痛穿刺点周围见直径2cm内的红斑穿刺点周围见直径2cm内的硬结穿刺点有分泌物并发现微生物不伴或伴血培养阳性常见的导管相关感染识别穿刺点感染的症状和体征常见的导管相关感染识别隧道感染的症状和体征沿插管方向皮下潜行出现压痛、红、硬结，范围在2cm以上，伴或不伴血培养阳性。常见的导管相关感染识别装置感染的症状和体征完全置入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红、硬结、装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血培养阳性。常见的导管相关感染识别血流感染的症状和体征突然高热、寒战，低血压输液相关：输注液体和静脉采血培养，获得同一细菌，而无其他部位感染证据。常见的导管相关感染识别血流感染的症状和体征导管相关：1、外部感染伴血培养阳性2、隧道感染伴血培养阳性3、装置感染伴血培养阳性4、血培养（1）、至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一致病微生物。（2）、外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本定量血培养细菌浓度比例超过5:1，或者不同标本血培养报阳性时间差达到2小时以上。CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有新标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握。配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI的简单方法。拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效提示CRBSI。血培养正确采集血培养标本的关键点：采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶血培养采血时间：A、发热开始时B、寒战开始时C、发热最高峰时D、寒战结束时E、预计寒战发热前血培养采血次数：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份一份指一次静脉穿刺绝不能只采集一份血培养每份血培养时间间隔应不超过10分钟，因网状内皮系统对一过性菌血症和间歇性菌血症在15~30分钟内可清除采血培养后2~5天内不需要重复采血培养，因治疗后的2~5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养接种血液数量：每份血培养（2个血培养瓶）至少为10ml血液，最好为20ml血液。血培养使用含树脂培养瓶：对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（培养阳性率提高18%）对于已治疗的患者，培养阳性率提高35%因此，建议常规使用含树脂的培养瓶细菌培养1、取细菌培养标本前获得并审核医嘱通过两种独立方式识别患者身份，不包括患者的房号和床号向患者解释操作过程评估患者洗手戴手套细菌培养2、导管与皮肤连接处的脓液如果外周或中心静脉导管的穿刺点有脓液，应收集脓液做培养不要清洁培养区域用无菌棉签刮取脓液打开培养管使用无菌技术将棉签放入培养管盖上培养管细菌培养3、导管通道工具尖端使用半定量或定量方法进行导管尖端的细菌培养对于外周短导管尖端的细菌培养，使用无菌剪刀剪去导管的整个部分对于中心导管或中心静脉导管，用无菌剪刀剪取尖端上5CM的导管。（1）用消毒液清洁导管出口部位的皮肤；待干，再将导管拔出（2）在导管皮肤交界处周围放置无菌铺巾（3）拔出导管，避免接触周围皮肤（4）打开培养管（5）将导管尖端放入培养管（6）盖上培养管细菌培养4、液体用消毒液消毒容器的注入口，待干取下注射器针帽将针头插入容器的注入口抽取大约5毫升溶液从容器中取出针头将注射器的内容物注入到培养瓶丢弃注射器细菌培养5、静脉血细菌培养用消毒液消毒静脉穿刺的部位，完全待干进行静脉穿刺获取血样并注入培养瓶细菌培养6、血管通道工具血细菌培养取血样前更换无针输液接头用消毒液消毒无针输液接头，完全待干血培养标本量符合要求不要弃去第一管血，因为这个标本要用来培养把血样注入培养瓶细菌培养1、取细菌培养标本后处理用物在离开患者前标记导管患者姓名患者的ID号码标本采集的日期和时间培养管的内容物脱手套洗手把培养管或剩余的液体连同整套输液装置一起送到微生物实验室血标本应密封运送用生物危险标识容器在患者病历中进行记录获取和追踪化验结果如果出现输液污染，通知相应的监管部门血培养结果解释1、如果两套血培养阳性且为同种菌，（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI;(2)来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI（报阳时间差异小于120分钟，但耐药普一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）;（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI。2、如果仅来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染。3、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如果为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI。4、如果两套血均为阴性：不是CRBSI。实验室（保留导管）一般情况下取两份血，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间应接近且同时送检。导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌难度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--CRBSI中心静脉导管患者拔出导管：2个外周V血，导管尖端5cm即送化验室，室温放置不超过12小时临床医生根据微生物学检测结果判断是否为CRBSI医生首先判断导管是否还有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法通知感控护士和主管医生1、手清洁：洗手、无明显污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮肤消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒4、采血量：每瓶10毫升1、发热，T≥38℃，寒战和/或低血压2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑保留导管：外周V血1份，中心导管V血一份实验室提供培养结果临床护士每4小时观察穿刺部位，若发现疑似情况在患者寒战或发热前、使用抗菌素前采血预防预防预防1、置管前和进行任何与VAD相关的操作之前要进行手卫生2、在中心静脉导管置入过程中要采取最大无菌屏障预防措施3、选择最佳的CVAD穿刺点，锁骨下静脉是非隧道式导管的首选位置4、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首选的皮肤消毒剂5、进行外周血管穿刺前使用消毒剂消毒皮肤6、连接无针输液接头之前充分消毒7、在进行静脉治疗和VAD护理过程中严格无菌技术操作8、按照推荐的时间间隔更换输液装置和附加装置9、尽量少使用附加装置10、当不需要时尽早拔出VAD11、对VAD或输液自我管理的患者或照顾者进行健康宣教，内容包括：手卫生、无菌技术操作和无针输液接头消毒1、置管部位的选择成人患者首选锁骨下静脉置管，导管相关性血流感染风险最低。尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应选择创面以外25cm2置管，因其更易发生导管细菌定植和血流感染。预防2、导管的选择（1）导管材质的选择：白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染。（2）导管涂层的选择：最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰（首选）、磺胺嘧啶银、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂层导管等。预防3、手卫生和无菌技术（1）手卫生是一种降低微生物感染和交叉感染的常规预防方式优先使用含酒精的洗手液当手部有肉眼可见的污染时，在流动水下使用肥皂水或消毒液预防3、手卫生和无菌技术（2）最大的无菌屏障预防措施：由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成。预防3、手卫生和无菌技术（3）皮肤消毒剂的选择氯已定洗必泰：较聚维酮碘及酒精有更长的皮肤菌群抑制时间，为首选，来回擦洗至少30秒。聚维酮碘棉签：以穿刺点为中心由内至外螺旋消毒待干，至少需要2分钟才能起到充分消毒作用。预防3、手卫生和无菌技术（4）抗菌敷料的应用洗必泰浸渍敷料海藻酸盐银涂层敷料纱布敷料每2天更换一次透明敷料每5~7天更换一次预防3、手卫生和无菌技术（5）无针连接器的应用常用消毒液：酒精复合碘/酒精擦拭时间：15秒预防4、医务人员的培训5、穿刺技术：超声的使用将导管相关性血流感染率降低预防6、药物封管技术：（1）肝素封管技术：血管内置管技术增加了血栓形成的概率，血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌和念珠菌的粘附，诱发导管周围纤维蛋白鞘的形成，并增加了导管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌药物封管技术：可用于间歇使用的导管如PICC，能有效地防止管腔内的污染。要注意耐药性。预防1、当穿刺点出现感染的症状和体征时对脓性分泌物进行培养对受到影响的区域局部涂抹药膏注意：穿刺点不可涂抹消毒霜膏，防止促发霉菌感染和细菌耐药湿热敷口服或静脉抗感染治疗干预措施2、当出现输液港囊袋或隧道感染的症状和体征时考虑拔出导管干预措施3、当出现血流感染的症状和体征时立即通知医生遵医嘱分别从导管和外周血管采取血培养标本如果存在注射液污染的可能，需做注射液细菌培养遵医嘱进行肠外抗感染治疗如果抗感染治疗无效，可能需要拔出VAD干预措施拔管拔管指针：通道口化脓有心内膜炎等严重并发症患者出现血流动力学不稳定且怀疑存在CRBSI真菌感染导管拯救效果不明显或恶化重新插管指针：起始抗菌治疗后，反复血培养阴性系统抗菌疗程完成+5~10天后血培养阴性干预措施4、其他的干预措施动态观察穿刺部位、主要症状、实验