呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎Ventilator-associatedPneumonia院感科郑克纯内容简介contents定义诊断治疗预防进展呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。临床诊断病原学诊断VAP诊断??临床诊断X线胸片发热VAP白细胞升高临床肺部感染评分浓痰临床肺部感染评分CPISCPIS分值012气管分泌物少多多且脓性胸片无浸润散在片状体温36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白细胞4~11×109/L4或11×109/L4×109/L或11×109/L且杆状核50%氧合指数(PaO2/FiO2)240或ARDS≤240且无ARDS气道吸引物培养无或1种1种1种且革兰染色发现相同细菌病原学诊断标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL73±18%82±19%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL66±19%90±15%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL76±9%75±28%保护性内镜导管取样(PTC)≥103CFU/mL68%75%VAP治疗发病时间抗菌药物应用史科室细菌分布科室细菌耐药情况疗综合治VAP治疗法国一项涉及6所内、外科ICU内742例机械通气患者前瞻性研究显示，诊断当天开始治疗的病死率7.4%，次日开始治疗25.8%，第3天开始治疗50%，P＝0.01。适当、及时的初始经验治疗极为重要。—IntensiveCareMed.2004,30(7):1327~1333耐药菌治疗β内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类β内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦多粘菌素E铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株疗程•常规14~21d•近年研究显示短疗程（8~15d）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率.VAP预防与控制1.1.5.2.7.4.3.6.口腔护理选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染口腔护理第一口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例研究应用氯己定（洗必泰）冲洗能降低VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没有口腔护理的推荐第二调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理选择性消化道脱污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。选择性消化道脱污染SDD方法特点1.抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌2.粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度3.必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。4.具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物不易被胃肠道内容物灭活控制气管导管生物被膜的形成气管导管表面的细菌生物被膜（biofilm,BF）BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF的形成，破坏已形成的BF，可考虑全身或局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少VAP的发病。防止口咽部分泌物吸入1.尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂、止咳剂2.胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。因此，对接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高30°~45°，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。防止口咽部分泌物吸入3.声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献报道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在3~15ml左右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率。声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）SSD示意图改进营养支持治疗方法营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。营养支持治疗注意问题1.喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；2.用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止胃液pH的过度增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有条件可用酸化的食物喂养:3.可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。预防应激相关胃黏膜损伤正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。若需要防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。减少外源性感染近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌的量可达100万~1亿，若不洗手极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP减少外源性感染措施在ICU，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40％。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备（如烘干器），并指导医务人员正确洗手。减少外源性感染措施2.共用器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5％～3.0％，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核杆菌。减少外源性感染措施呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2～7天更换一次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。减少外源性感染措施呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～52℃之间为宜。减少外源性感染措施3.患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。减少外源性感染措施4.将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。若结合SDD方法，预防效果可能更佳。由于费用昂贵，目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。合理应用抗菌药物4.全身性预防使用抗菌药物，除发热、白细胞增高，不常规使用•不要局部使用抗菌药物如庆大霉素+生理盐水定期向人工气道注入很普遍培训和监测对医务人员的教育培训、定期监测统计与反馈，有助于降低VAP的发生率研究前沿和经验1.美国护士协会（AACN）VAP预防策略：抬高床头30°~45°不要经常更换呼吸管路持续声门下吸引分泌物洗手研究前沿和经验2.APIC推荐目标监测和干预减少VAP17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD干预措施—抬高床头—管道给予灭菌水—24—48—72h根据需要应用闭合式吸痰每年节约＄350,000美元研究前沿和经验3.WHO有关VAP证实有效的预防措施无菌气管插管和吸痰限制插管时间，尽早撤去呼吸机非侵入性通气设备吸氧用无菌水隔离制度无效的预防措施消化道去污染48h或72h更换通气回路研究前沿和经验4.美国CDC预防VAP的建议如果无反指征将床摇高形成30~45度角VAP发病率—仰卧23%—半卧5%定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流研究前沿和经验呼吸设备的消毒灭菌呼吸管道更换不小于48h，不同病人之间使用，应灭菌或高水平消毒呼吸机内部机械部分，不要常规消毒灭菌灭菌消毒的呼吸设备装置均要先清洗；直接或间接接触下呼吸道粘膜的设备，需经灭菌或高水平消毒研究前沿和经验呼吸设备的消毒灭菌呼吸机管道上的冷凝水要定期引流、倾去。避免引流液流向病人。操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器。雾化器：不同病人间使用要更换，经灭菌或高水平消毒的雾化器和雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作。不同病人之间或同一病人使用超过24h，要进行灭菌或高水平消毒雾化液要用灭菌水，湿化器用水要用无菌水。研究前沿和经验吸痰与隔离预计呼吸道分泌物污染，应穿隔离衣，处理另一个病人应更换。气管切开应在无菌环境下进行，更换套管要注意无菌技术；套管要灭菌或高水平消毒。开放性吸痰，用一次性无菌吸管；不同病人吸痰要更换整个长条吸引管，并更换吸引瓶。研究前沿和经验手卫生接触气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后均应洗手。处理任何病人呼吸道分泌物或分泌物污染的物品应戴手套。接触呼吸道分泌物或其污染的物品后；接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间均应更换手套并洗手。研究前沿和经验合理应用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用抗菌药物预防肺炎其它估计需较长时间使用呼吸机并系肺链易感病人，如老人、慢性心肺疾病、糖尿病患者等可预防性注射肺链疫苗谢谢