剖宫产术后瘢痕妊娠

剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科2011-9定义：剖宫术后子宫疤痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）：是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非常罕见的异位妊娠•特点：不规则子宫出血及子宫破裂－严重并发症早期诊断,处理得当及时,有效减少并发症发生,成功的保留生育能力如延误诊断,处理不当，则导致大出血/子宫破裂/全子宫切除甚至危及生命剖宫产率增加,其发生率呈上升趋势发生率1978年Larsen和Solomon首次报道了CSPCSP的发生率目前仅有2篇报道2003年Jurkovic等于报道的4年发生率在当地人群为1：1800妊娠。2004年Seow等总结6年病例,其发生率为1：2216妊娠，占异位妊娠的6.1%UltrasoundObstetGynecol.2003Mar;21(3):220-7.UltrasoundObstetGynecol.2004;23(3):247-53.回顾性分析我院自1997-2004,8年共收治CSP15例关键词“cesareansectionscarpregnancyandectopicpregnancy”及附加相关参考文献查找美国Medline收录的所有有关CSP的英文发表的文献共35篇，其中个案病例报道29篇,共54例目前PUNCH已收治246例剖宫产率升高对CSP的认识提高病人相对集中发生年龄：育龄有剖宫产妇女最小21岁,最大41岁发生孕周：CSP最早在孕5周,最晚为孕15周与剖宫产时间的关系：最早CS后3m,最晚CS后13y与剖宫产次数关系：3例有2次CS史,1例4次CS史2例发生在IVF后一般临床特点症状和体征除早期妊娠的一般临床表现外：孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血自发子宫破裂，表现为腹痛，腹腔内出血，休克，与一般的妇科急腹症相似。其中1例为双胎子宫疤痕破裂，胎儿进入膀胱，患者表现为阴道出血，耻骨上方疼痛，血尿等1例为第1次诊为CSP，保守治疗成功，但于3个月后再次妊娠，在孕38周时，子宫破裂死亡子宫大小一般与孕周相符超声示单胎或双胎腹腔镜下或开腹手术显示子宫峡部原剖腹产疤痕处膨大,子宫呈“葫芦形”增大，局部浆膜兰染或合并子宫肌瘤，表现为子宫大于停经月份诊断方法超声超声诊断CSP的标准为：宫腔、宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别人流或清宫术中大出血，之后超声提示：子宫下段疤痕处异常低回声周边丰富血流信号下段肌层连续性中断等1例人流后3个月阴道不规则出血54天，超声示前壁疤痕处3.9×2.2cm低回声肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富胎盘植入，有动静脉瘘形成核磁共振（MRI）清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系盆腔提示:子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失血绒毛膜促性腺激素血β-hCG值与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周数基本是符合的胚胎停育表现为β-hCG不能成倍增长治疗方法CSP的认识与治疗方法的演变治疗方法的分类药物治疗手术治疗子宫动脉栓塞氨甲喋呤(MTX)的应用全身用药：方法有2种方案：方案一：单剂量MTX50mg/m2肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂量1mg/kg；局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为1mg/kg；局部与全身联合用药药物治疗单纯药物：治疗HCG下降缓慢妊娠物包块吸收慢局部用药：迅速阻断妊娠发展治疗后血β-hCG转阴时间较长，40-60天HCG下降不满意者可重复局部注射1例重复注射3次,历时30余天,HCG仍下降不满意,遂行开腹病灶切除,疤痕修补术行MTX治疗者，应密切随访血HCG，HCG监测是治疗成功与否重要预测因子选择MTX药物保守治疗的安全性及有效性尚需进一步的研究与探讨CSP不同于一般的EP，其着床的位置，妊娠组织可发展的空间均较大，妊娠甚至可以持续到足月才发生子宫破裂如何根据血β-hCG值选择不同的药物治疗方案，有待于大量样本的进一步研究血β-hCG值与药物选择的关系子宫动脉栓塞（UAE）UAE：一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于预防大出血发生方式：单纯栓塞栓塞联合MTX栓塞联合手术子宫动脉栓塞的基本技术UAE通常选择Seldinger法，即经皮动脉穿刺导丝引导血管插管技术。根据插管尖端所处位置不同，插管可分为亚选择性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或更小的分支）。明胶海绵颗粒外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效50y介入领域:栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂25y价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩UAE后期待疗法或联合刮宫或病灶切除均无1例大出血的发生1979年第1例行UAE,至今有200余例仅2例因2次UAE效果不佳并发症：疼痛术后发热，经抗炎治疗恢复正常轻度DVT形成：抗凝治疗UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快分型与处理方案I型：超声介入+人流术：备UAEII型：UAE+超声介入+人流术III型：UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术CSP-联合介入治疗UAE腹腔镜超声刮宫妊娠物清除疤痕修补子宫动脉栓塞可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSP的最佳选择但UAE引入后联合药物治疗或手术治疗均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在无条件行UAE的情况下，经腹子宫切开妊娠物取出术及疤痕修补术及TAH则不失为紧急处理的有效方法。手术治疗子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。风险：出血—子宫切除刮宫手术UAE+lap+D&CUAE+Bus+D&C术后血β-hCG恢复以及妊娠包块吸收均显著快于药物保守治疗无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术应依-------子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术全子宫切除术：紧急情况下年龄大，无生育要求一般情况下尽量保留子宫手术治疗子宫切除术：刮宫术中大量出血，行TAH开腹妊娠物清除疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行TAH子宫破裂行TAH栓塞未成功，出血多行TAH疗效评价β-hCG超声评价三维彩色多普勒图像系统诊断CSP定量评价子宫疤痕处新生血管状态行子宫动脉栓塞后子宫新生血管的改变具有重要的意义血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15－55天）药物保守治疗需时间长（56－188天）并发症以及对生育功能的影响子宫破裂可发生在妊娠的任何时期对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况早期发现CSP，及时终止妊娠无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能。治疗方法对以后的妊娠情况的影响上缺乏足够的临床随诊资料。1例行药物保守治疗成功，3个月后再次CSP，于孕38周，死于子宫破裂。1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血，行开腹妊娠物取出术，疤痕修补，术后4个月再次妊娠，于孕36周剖宫产分娩1活女婴。提示如果及时进行妊娠组织的清除以及疤痕的修补，对于防止以后再次CSP具有重要的意义。预防CSP发生的危险因素有：病理胎盘史子宫的缝合方法多次剖宫产史剖宫产臀位分娩的妇女加强CSP发生可能性的认识了解高危因素在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后，减少紧急手术情况发生的缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意义总结