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烧伤病人的护理热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电放射线烧伤的致伤原因烧伤的病理生理休克期：伤后48-72h内分期感染期：72h后修复期：伤后5-8天始（一）休克期大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克（二）感染期（48-72h后）皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染烧伤创面脓毒症（三）修复期I°烧伤：3-7天自行修复浅II°烧伤：2周愈合，有色素沉着深II°烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III°烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能临床表现和诊断（一）烧伤面积*1.手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。（一）烧伤面积2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。（二）烧伤的深度*三度四分法I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤I°烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕浅II°烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层水疱较大、疱壁薄、基底潮湿、水肿明显、剧痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深II°烧伤伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III°烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失愈合慢，愈合后疤痕增生。（三）烧伤的严重程度根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II°面积9%中度烧伤：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤：总烧伤面积达30%-49%或III°面积达10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤：总烧伤面积50%III°20%或已有严重并发症（四）吸入性损伤*诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰（五）特殊类型烧伤的特点1.电击伤*“入口”损伤比“出口”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻（五）特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈治疗原则（一）现场救护（二）创面处理（三）全身治疗遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？（一）现场急救（一）现场急救1.迅速脱离致热源火烧伤水烫伤化学烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救*1.迅速脱离致热源2.抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开4.保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服含盐饮料6.镇静止痛（度冷丁？）7.尽快转送（二）创面处理1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面*大水疱：抽液（二）创面处理1.创面初期处理：烧伤清创术*修剪毛发、指甲*去除创面的腐烂表皮*用生理盐水/0.1%苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面（二）创面处理2.包扎疗法用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者*涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏*盖3cm厚的敷料*露出肢端（二）创面处理3.暴露疗法用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者（二）创面处理3.暴露疗法在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因子。碱性纤维生长因子bFGF胰岛素样生长因子-IGF）（二）创面处理烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（MEBO）拟出新的烧伤补液公式其原理之一就是应用MEBO给创面创造一个近似的生理环境,使残存的皮肤细胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生;更主要的是使“休克细胞”复活，促进创面的愈合（二）创面处理4.去痂主要用于III度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面（二）创面处理关于去痂60年代：“保痂为主”70年代：早期去痂（多在伤后4-7天）解放军第304医院：首创休克期切痂（伤后48小时内）（二）创面处理5.植皮来源：自体皮/异体皮方法：大张自体皮移植皮片/网状自体皮移植大张异体皮开洞嵌入自体皮（“中国法”）自体微粒皮（1mm2）植皮（二）创面处理6.水疗常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，引流脓液（三）全身治疗*1.防治低血容量性休克液体疗法2.防止感染1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算（1）补液量的计算伤后第一个24小时：（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量（2）液体总类晶：胶为2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水胶体：血浆、白蛋白、全血血浆代用品等生理需要量：5%GS或10%GS例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°烧伤面积约为2%。问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？例：某成年男性，体重60kg，I°烧伤面积为10%，Ⅱ°为30%，III°为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24ｈ补液总量？特重度烧伤病人（面积50%，Ⅲ°20%）补液改进公式：面积×kg×（1.8～2.0）+2000适用于战时或成批烧伤成人患者第一个24小时补液量为：烧伤面积×100±1000(ml)（三）全身治疗1.防治低血容量性休克液体疗法2.防止感染感染期（48-72h后）烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。2.防止感染的主要措施（1）及时纠正休克（2）正确处理创面（3）合理使用抗生素（4）加强支持治疗烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。护理护理评估（一）伤后评估1.受伤史原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.伤情（1）休克期*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类呼吸功能评估检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤方法：与伤员交谈、观察血气分析支纤镜（1）休克期*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类血容量评估（有无血容量不足）**尿量：少尿*意识：障碍*口渴*血压：下降*脉搏：细弱*皮肤颜色：发绀其他？CVP、PCWP（1）休克期*呼吸功能评估*血容量评估*烧伤面积和深度*伤情分类：按烧伤的严重程度（2）感染期*1）创面和全身感染*创面恶化*意识障碍*寒战、高热或体温不升*脉搏、心率加快血压下降*血培养阳性*血象改变（2）感染期2）消化道并发症应激性溃疡麻痹性肠梗阻出血性胃炎急性胃扩张（3）修复期1）营养状况2）运动功能3）疤痕3.心理和社会支持状况（1）认知程度（2）心理承受程度（3）家属心理状态护理诊断/问题1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关4.皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关5.营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关护理措施*烧伤病房的消毒隔离要求（一）吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅*鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰*及时清理口鼻分泌物*可应用支纤镜/气道灌洗*必要时行气管切开2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿4.监测呼吸功能（一）吸入性损伤的护理2.吸氧：氧浓度40%，CO中毒高浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度,防止急性肺水肿4.监测呼吸功能（一）吸入性损伤的护理（二）休克期的护理1.严密观察病情生命体征血氧饱和度尿量、尿比重、pH血生化CVP、PCWP（二）休克期的护理2.液体疗法的护理观察指标：尿量/小时成人：30ml/小时儿童：20ml/小时婴幼儿：10ml/小时50ml/小时30ml/小时20ml/小时（二）休克期的护理2.液体疗法的护理输液顺序:先晶后胶先盐后糖先快后慢早期补碱液体疗法有效的指标:神志清醒收缩压90-100mmHg脉率100次/分CVP6-12cmH2OPCWP18mmHg成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等（三）创面的护理1.包扎疗法的护理2.暴露疗法的护理1.包扎疗法的护理（1）抬高肢体（2）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥（1）保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥2.暴露疗法的护理（3）约束肢体2.暴露疗法的护理（4）环形焦痂观察呼吸和肢端血运2.暴露疗法的护理（5）定时翻身1次/4-6小时2.暴露疗法的护理翻身床（四）感染的护理1.严格消毒隔离制度2.严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理4.加强各种治疗性导管护理5.细菌培养6.加强营养（五）心理护理（六）疼痛护理1.非药物2.药物（七）康复期护理1.营养护理2.康复护理2.康复护理（1）维持功能体位1.康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活动（3）早期下床活动（4）防止紫外线照射（5）防止搔痒抓伤谢谢