烧伤病人护理

L/O/G/O烧伤病人的护理外科护理组潘捷•是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。•因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体所致的组织损伤。•是由表及里的损伤。烧伤的定义热力、光源、腐蚀剂、放射线等因素始于皮肤由表及里的损伤。病理变化局部：轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。临床过程分期.渗出期康复期感染期修复期渗出期特点•伤后持续2－3天•6-12h最快，24h达高峰•渗出物为血浆样物质•最终导致血容量下降－休克感染期、修复期•时间：创伤－愈合•浅二度1－2周•深二度3－4周•三度依赖皮肤移植修复深度烧伤有较长疤痕康复期•深度烧伤创面愈合后，一般有3个月至2年不等的瘢痕康复过程。大致分为：增生、稳定、消退三个阶段•增生性瘢痕：充血、增厚、无弹性、痒痛、表皮易破溃伤情评估烧伤面积估算烧伤深度判断严重程度分类头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。烧伤面积估算烧伤面积计算•头面颈3.3.3•双上肢5.6.7躯干部双下肢5.7.13.21儿童面积计算法小儿头面颈部小儿双下肢其意思是年龄趆小头颈部相对面积趆大，下肢则相反手掌估计法不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%，此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。一度烧伤•红斑，无水疱•痛觉过敏•3－5天脱屑愈合•不留疤痕浅二度烧伤•水疱，创底潮红湿润，•疼痛剧烈，水肿明显。•1－2周愈合，有色素沉着，不留疤痕深二度烧伤可有水疱，创面基底红白相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，3－4周愈合，常有疤痕形成三度烧伤无水疱，创底蜡白或焦黄甚至炭化，有时可见栓塞的血管，痛觉消失，需经植皮才能愈合皮肤炭化烧伤程度分级•轻度：二度面积9％以下•中度：二度面积10－29％或三度面积不足10％•重度：烧伤总面积30－49％或三度面积10－19％，或有并发症、复合伤•特重：烧伤总面积50％以上或三度面积20％以上或已有严重并发症病例患者朱颖莉，女，36岁，汽油烧伤。2010/10/1019:32分急诊入院,次日7:50转入我科。【病史】病人于9小时被汽油火焰烧伤，伤后家人急送当地医院，行气管切开、双上肢切开减压、抗休克及其它相关处理后转入我院。【专科检查】病人神志清楚，烦躁不安，疼痛明显。头面部、双上肢、前后躯干创面均呈焦黑色痂皮革样改变，可见树枝状干枯血管，创面有较多黄色渗液，颈部气管已经切开，双上肢已经切开减压，远端血运差，感觉麻木，活动受限，渗血多。测T37.2，P65次/分,R20次/分，BP140/80mmhg。【医学诊断】70%Ⅲ°烧伤治疗•病人入院后立即给予创面清创换药，采用暴露疗法+包扎疗法，安置于单间病房。•经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。•积极完善相关检查，于19/10在全麻下行扩创人工皮覆盖术。•治疗期间病人出现剧烈疼痛、发热、电解质紊乱等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持及对症治疗。并适时进行心理护理，缓解病人焦虑情绪；加强气道护理；创面处理时严格无菌操作，保持干燥。•现在患者住院第19天，伤口渗液减少，水肿消退，处于修复期。人工皮覆盖有哪些护理诊断/问题？1.体液不足与创面液体渗出过多有关。2.低效性呼吸形态与颜面部烧伤、呼吸道水肿有关。3.营养失调（低于机体需要）与摄入不足和能量消耗增加有关。4.疼痛与烧伤创面刺激、切痂手术有关。5.有感染的危险与皮肤屏障丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关。6.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。1．体液不足与创面液体渗出过多有关•护理措施•置中心静脉导管和导尿管，使胶体、晶体液体能按时足量输入。检测尿量，密切注意生命体征、中心静脉压等临床检测指标的变化。•抗休克治疗，按照输液计划正确输入，保证体液平衡。抗休克治疗补多少?液体用量补什么?液体种类如何补?液体的安排抗休克补液量第一个24小时第二个24小时每1%面积、每成人儿童婴儿第一个24小时的1/2公斤体重补液量1.5ml1.8ml2.0ml晶体液：胶体液中重度2：1同左特重1：1基础需水量2000ml60~80100ml/kg同左ml/kgml/kg如何补？伤后第一个24小时静脉补液•尽早开始补液，•头8小时补总量的一半，•余下的半量在后16小时输入•遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则合理安排输液种类和速度，24小时均匀补给•根据尿量等监测指标调整输入速度伤后第二个24小时静脉补液•根据尿量等监测指标调整输入速度•将计算量较均匀输入问题1•烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？总量水应补胶体和晶体液？胶体晶体液60*50*1.5=4500ml60*50*0.5=1500ml2000ml6500ml60*50*1.0=3000ml问题2：哪些指针说明血容量已基本恢复？①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P120次／分③BP：SM（收缩压）90mmHg，脉压20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP（中心静脉压）正常（5-12cmH2O)2．低效性呼吸形态与颜面部烧伤、呼吸道水肿有关护理措施•保持气管切开导管通畅。•吸氧•严格呼吸道管理及无菌技术：鼓励病人深呼吸，超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身。•掌握输液速度，防止急性肺水肿的发生。3.营养失调（低于机体需要）与摄入不足和能量消耗增加有关•护理措施•早期开始行肠内营养，指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养剂或经肠外营养补充，加用莫沙必利促进肠蠕动。•掌握输注量、速度、温度•预防误吸4.疼痛与烧伤创面刺激、切痂手术有关•护理措施•接受伤员非理智性表达，评估疼痛的程度，不加评论。•采用分散其注意力等非药物性疼痛护理，帮助病人减轻痛觉。间断使用镇痛镇静药物。•换药和换被单等护理操作时，动作应轻巧。•同情心5.有感染的危险与皮肤屏障丧失，坏死组织或细菌毒素吸收有关•护理措施•观察生命体征，尤其体温和脉搏的改变，4h测量一次。定时采集血和创面标本，了解血象变化和细菌培养的结果。•正确处理创面，严格无菌操作，避免人为污染或交叉感染。•按时消毒病房空气，使室内空气洁净。保持室内温度与湿度的恒定。•抗生素的选择与应用•做好基础护理创面护理抬高肢体保持敷料的清洁与干燥适当约束肢体定时翻身用药护理病室温度(创面暴露疗法,夏季28-32℃，冬季32-34℃，相对湿度40％-50％；包扎疗法，室温26—28℃。)特殊部位的护理如眼部：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，眼睑闭合不全者，用细纱条覆盖、保护眼球防溃疡致失明，滴眼。耳部：及时将流出的分泌物清理干净鼻部：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，滴鼻。6.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。•护理措施：•心理护理：评估病人情绪、接受现实和配合医疗的程度以及家属支持的程度。医护人员与患者多交流，给予鼓励，让伤员树立战胜疾病的的信心。•身体康复：告知活动的意义，帮助病人自理和适应被动与主动活动相结合。在安置体位时，应将受伤关节置于功能位，以预防或矫正肢体痉挛缩。•制定康复计划康复不力后果谢谢聆听！