第九版病毒性肝炎2

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第二章病毒性传染病作者:高志良、赖菁单位:中山大学第一节病毒性肝炎临床表现六甲型:4周(2~6周)乙型:3个月(1~6个月)丙型:40天(2周~6个月)丁型:4~20周(现仍未完全明确)戊型:6周(2~9周)不同病原体所致肝炎,临床表现及结局有差异传染病学(第9版)(一)潜伏期1.急性肝炎:急性黄疸型;急性无黄疸型(临床多见)2.慢性肝炎:轻、中、重度、无症状携带者3.肝衰竭:急性、亚急性、慢加急性、慢性4.肝炎肝硬化:静止期、活动期,代偿期、失代偿期5.淤胆型肝炎受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月,为慢性感染。传染病学(第9版)(二)临床类型临床分三期,黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎!(1)黄疸前期:持续5~7天,尿黄如红茶,伴发热、畏寒、乏力、纳差等。(2)黄疸期:持续2~6周纳差症状好转及热退;尿黄色加深,出现皮肤巩膜黄染且程度1~3周内达高峰;肝脾肿大、压痛,可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅。(3)恢复期:持续2~4个月,平均1个月。上述症状、体征减轻至消失;肝功能恢复;肝脾回缩至正常。传染病学(第9版)1.急性肝炎各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点(1)甲型肝炎:儿童多见,隐性感染占大多数,总体病情较轻,病死率低。(2)乙型肝炎:结局与感染年龄密切相关,病情程度变化较大。(3)丙型肝炎:症状和肝功能异常轻但慢性化率高。(4)戊型肝炎:儿童期感染多表现为亚临床状态,显性感染以成人多见;发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上,病情相对较重易肝衰竭。传染病学(第9版)1.急性肝炎见于HBV、HCV、HDV感染,临床分轻、中、重度慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标传染病学(第9版)2.慢性肝炎项目轻度中度重度ALT/AST(IU/L)≦正常3倍正常3倍正常3倍胆红素(μmol/L)≦正常2倍正常2~5倍正常5倍白蛋白(g/L)≧3532~35≦32A/G≧1.41.0~1.4≦1.0电泳γ球蛋白(γEP,%)≦2121~26≧26凝血酶原活动度(PTA,%)7060~7040~60胆碱酯酶(U/L)54004500~5400≦4500传染病学(第9版)浓茶样尿蜘蛛痣:动脉性蜘蛛痣,痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张2.慢性肝炎常见体征肝掌:手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块男性乳房发育重度皮肤、巩膜黄染分期:静止期(无肝炎活动);活动期(有肝炎活动)代偿期与失代偿期的诊断要点传染病学(第9版)3.肝炎肝硬化代偿期失代偿期Child-PughAChild-PughB、C有门脉高压征但无食管、胃底静脉曲张出血有门脉高压征、食管、胃底静脉曲张或破裂出血脾功能亢进脾功能亢进ALB≥35g/L,TBil35μmol/L,PTA60%ALB35g/L,A/G1.0,TBil35μmol/L,PTA60%无腹水、肝性脑病可有腹水、肝性脑病其他常见并发症:原发性腹膜炎、胆道感染、肝肾综合征、水电解质紊乱及酸碱失衡、原发性肝癌等。传染病学(第9版)腹部膨隆呈蛙状腹,腹壁静脉曲张,脐窝变平3.肝炎肝硬化常见体征(在慢性肝炎体征之上增加):黄色澄清腹腔积液手臂瘀点、瘀斑常见诱因:重叠感染其他肝炎病毒;嗜酒;使用损肝药物;起病后未有适当休息或不及时治疗;合并细菌感染等。诊断标准:急性:急性起病,2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭表现。亚急性:急性起病,15天~26周出现肝衰竭表现。慢加急性:在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭。慢性:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退所致的以腹水或门脉高压、凝血障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。传染病学(第9版)4.肝衰竭传染病学(第9版)4.肝衰竭项目早期中期晚期乏力及消化道症状严重严重严重TBil(µmol)≥171≥171≥171PTA(%)4020~30≤20肝性脑病无Ⅱ度以上Ⅲ度以上其他无腹水明显腹水难治并发症*肝衰竭主要临床表现和分期诊断标准*包括:中毒性鼓肠、严重多部位多重感染、出血、肝肾综合征、肝肺综合征等。传染病学(第9版)4.肝衰竭分期神经精神表现体征1期(前驱期)轻度无2期(昏迷前期)精神错乱扑翼样震颤阳性,意识模糊,肌张力、腱反射减弱3期(昏睡期)昏睡偶有扑翼样震颤4期(昏迷期)昏迷反射消失肝性脑病分期肝性脑病4期其他并发症:1.肝细胞癌:在我国,慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。2.肝外并发症:肝源性糖尿病;HBV或HCV相关性肾炎等。特殊人群肝炎:1.小儿:隐性感染多见,易成为慢性HBV无症状携带者。2.孕妇:症状明显,易产后大出血、DIC,导致肝衰竭比例和病死率均高。致畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。3.老年:黄疸发生率高且程度深,持续时间长;病情进展快,合并症及并发症多致病死率高。传染病学(第9版)其他实验室及其他检查七58血清酶学:ALT,AST,GGT,ALP,CHE血清蛋白:ALB,GLB,AFP血清和尿胆色素:胆红素、尿胆红素、尿胆原凝血功能:凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)血氨、血糖、血脂传染病学(第9版)(一)肝功能检查主要项目(非特异性)甲型肝炎1.抗-HAVIgM:感染早期产生,一般持续8~12周,少数可延续6个月左右。2.抗-HAVIgG:保护性抗体,既往感染或免疫接种后标志,可长期持续存在。3.感染早期粪检HAVRNA颗粒(非常规检测项目)乙型肝炎1.HBVDNA肝组织:原位PCR法检测HBVDNA血清定量检测:诊断;评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义传染病学(第9版)(二)肝炎病毒标记物检测传染病学(第9版)HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义-+---接种乙肝疫苗产生的保护性抗体-+-++既往HBV感染,病毒已清除,有保护力+-+-+HBV现症感染、病毒复制活跃和传染性强+--++常提示慢性感染和病毒复制相对减少,但不排除部分为HBV前C区变异,病毒复制仍然活跃,应联合检测HBVDNA定量---++既往感染过HBV但未产生有效保护抗体;但不排除低滴度HBV感染,应联合检测HBVDNA定量----+既往感染过HBV,病毒已清除;或低滴度HBV现症感染,应联合检测HBVDNA定量鉴别乙肝两对半的临床意义丙型肝炎1.HCVRNA(PCR),抗-HCVIgM、IgG阳性提示现症感染2.基因分型:目前临床以Simmonds分1-6型,有助于制定抗病毒治疗方案丁型肝炎:HDAg、抗-HDVIgM、IgG现症感染标志戊型肝炎1.抗-HEVIgM,IgG:双阳性有助近期感染诊断,单IgG阳性可见于既往感染2.HEVRNA:血液/粪便中检出提示现症感染传染病学(第9版)(二)肝炎病毒标记物检测临床上,常在B超或CT引导下行肝组织活检术,对诊断和鉴别诊断有重要意义。病理是诊断肝脏病变性质、程度和评价治疗效果的金标准。属有创检查:对操作者技术和设备都有一定要求,多种禁忌证包括:晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。传染病学(第9版)(三)肝组织活检病理检查对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断常用:彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等传染病学(第9版)(四)影像学检查超声:慢性肝炎CT:肝硬化诊断和鉴别诊断八1.流行病学资料:潜伏期处疫区;有合适的传播途径2.临床表现、影像学符合某一临床类型:急性、慢性、肝衰竭、肝硬化或淤胆型肝炎3.病原学诊断:以下病毒标志物由阴性转阳性甲肝:抗-HAVIgM阳性乙肝:HBsAg或HBVDNA阳性丙肝:抗-HCV阳性,HCVRNA阳性丁肝:HDAg、HDVRNA阳性,抗-HDIgM或IgG阳性戊肝:抗-HEVIgM及抗-HEVIgG阳性、HEVRNA阳性传染病学(第9版)(一)诊断1.抓住最突出的两个特点鉴别:肝功能损害、黄疸查因2.黄疸:肝细胞性黄疸;溶血性黄疸;肝外梗阻性黄疸3.其他原因引起的肝炎其他病毒或寄生虫感染引起的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病遗传代谢性肝病脂肪肝/妊娠期急性脂肪肝传染病学(第9版)(二)鉴别诊断治疗九68急性肝炎:1.不主张抗病毒治疗2.加强休息、低脂易消化饮食和对症支持治疗为主淤胆型肝炎:1.以护肝、利胆等对症支持治疗为主2.可短程使用肾上腺皮质激素,2周后如血清胆红素显著下降,则逐步减量至停,需要注意激素的副作用传染病学(第9版)(一)不同临床类型慢性病毒性肝炎:1.长期治疗目标预防肝功能失代偿,减缓或预防向肝硬化和肝癌进展,延长生存时间提高生活质量并最终清除病毒2.短期治疗目标(治疗终点)持续抑制病毒,ALT正常,组织学改善;对于HBeAg阳性乙肝,达到HBeAg血清转换3.抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝治疗的关键影响抗病毒疗效的主要因素:病毒的载量、基因型和准种、病毒变异(包括耐药变异)机体免疫状态、依从性药物的类型、剂量、疗程传染病学(第9版)(一)不同临床类型一般治疗:1.合理休息、饮食、保持心理平衡2.注意隔离期限及隔离方式对症治疗:1.非特异性护肝药:维生素B族、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等2.降酶药:甘草酸类、联苯双酯、垂盆草等3.利胆药:熊去氧胆酸、茴二流片、曲匹布通等4.抗肝纤维药:丹参、鳖甲等传染病学(第9版)(二)肝炎治疗的一般措施适应证:1.HBV复制活跃:HBeAg阳性,HBVDNA≥105IU/ml;HBeAg阴性,HBVDNA≥104IU/ml。2.肝炎反复活动:ALT大于2倍正常值上限或持续升高;或肝活检炎症≥G2和或纤维化≥S2。3.不主张处在“慢性HBV携带状态”接受抗病毒治疗,现有抗病毒药物均疗效欠佳且停药后易复发。传染病学(第9版)(三)慢性乙型肝炎抗病毒治疗传染病学(第9版)抗HBV治疗主要药物机制示意图核苷(酸)类似物作用于HBV的聚合酶区,通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷,终止链的延长,从而抑制病毒复制。诱导宿主产生细胞因子,在多个环节抑制病毒复制。干扰素类(IFNα):普通-干扰素、聚乙二醇干扰素适应证:ALT在正常上限1.5~10倍;病毒复制达到一定水平;胆红素在正常上限2倍以内。禁忌证:肝功能异常超上述范围、肝硬化失代偿、肝衰竭、自身免疫疾病、精神病等。疗程:根据病情、治疗后病毒学应答和药物副作用决定。副作用:流感样症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。传染病学(第9版)(三)慢性乙型肝炎抗病毒治疗核苷(酸)类似物(nucleotideanalogues,NAs):已经上市:恩替卡韦(entecavir);替诺福韦(tenofovirdisoproxil);替比夫定(telbivudine);阿德福韦酯(adefovirdipivoxil);拉米夫定(lamivudine);恩曲他滨(emtricitabine);丙酚替诺福韦二磷酸盐(tenofoviralafenamidefumarate)适应证:适用干扰素者均适用;不适用干扰素但需抗病毒治疗者(如肝硬化失代偿、肝衰竭)疗程:高度个体化,多数需数年甚至终生,停药需慎重副作用:血清CK升高;肾损害、范可尼综合征、极少数可发生乳酸血症、肌炎等注意事项:患者或其法定监护人签署知情同意,且患者依从性要好;肝硬化、因为移植、恶性肿瘤等疾病需长期免疫抑制剂、化疗患者不宜停药;治疗过程中病毒可能出现耐药变异,导致HBV复制,肝炎再活动;长期规范复查肝、肾功能、HBV血清标志物、血磷、钙、CK、AFP、B超等。传染病学(第9版)(三)慢性乙型肝炎抗病毒治疗1.适应证:HCVRNA阳性2.PR方案方案:干扰素+利巴韦林单用干扰素(有利巴韦林的禁忌证或不能耐受)疗程:48周(HCV基因1型、4型);24周(HCV基因2型、3型)影响疗效因素:病毒载量及基因分型、宿主IL-28B基因多态性、免疫状态、疗程、利巴韦林的用量等。传染病学(第9版)(四)丙型肝炎抗病毒治疗由于PR

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