后交叉韧带损伤

膝关节后交叉韧带损伤的诊断和治疗后交叉韧带的解剖PCL起自：髁间凹部位的股骨内髁（7-12点/12-5点）长约38mmPCL止点：胫骨近端后侧面、胫骨内外髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关节面约1CMPCL解剖结构PCL近侧部分是为关节内结构远侧部分为关节外结构靠近股骨的1/3被滑膜从四周包绕中、远1/3的前远侧面（腹侧）被滑膜覆盖，近、后侧面则与后纵隔连接，无滑膜覆盖PCL的营养主要来自后纵隔及关节囊的血供PCL中、远1/3实质部断裂后有相当强的自愈能力对于急性PCL部分损伤和中、远部断裂可保守治疗。3后交叉韧带解剖－股骨止点后交叉韧带解剖－胫骨止点后交叉韧带解剖－前外束、后内束后交叉韧带前外束(aPC)、后内束(pPC)前外束、后内束－伸直位、屈曲位•伸直位前外束松弛后内束紧张•屈曲位前外束紧张后内束松弛前外束、后内束－伸直位、屈曲位后交叉韧带解剖后交叉韧带解剖－半月板股骨韧带Humphrey韧带Wrisberg韧带PCL生物力学－强度•前外束(aPCL)1.62Kn•后内束（pPCL）0.26Kn•70岁标本PCL1.88Kn•25岁标本PCL5.5KnPCL功能•限制胫骨后移•限制胫骨过伸•限制胫骨内旋PCL生物力学－抗后移PCL损伤机制•挡板损伤•膝关节过伸损伤•膝关节过屈损伤PCL损伤的临床表现•疼痛最常见症状髌后痛内侧间室痛•不稳可能无症状下楼梯时可能出现不稳症状•半月板撕裂外侧半月板纵向撕裂常见•关节退变可能是不可避免的PCL损伤的分类•部分损伤保留的韧带存在纤维的连续性，而且仍然有对抗性张力存在•完全损伤无韧带残留，或者少部分韧带残留但无功能存在PCL损伤的诊断•外伤病史－损伤机制•症状－疼痛、不稳•体征－后抽屉试验、后方下陷试验、内外翻张力试验、胫骨外旋试验、反轴移试验•影像学－MRI、应力位X-Ray•仪器－KT－2000•关节镜－ACL松弛、PCL外观像完整（不要相信）后抽屉试验▼胫骨外旋试验PCL损伤的检查－仪器KT2000PCL损伤的检查－应力位X-RayMRIPCL损伤的分级•后抽屉试验（屈曲90度）•Ⅰ度台阶减少（0－5mm）•Ⅱ度台阶消失（5－10mm）•Ⅲ度台阶后移（10mm）PCL损伤的量化•应力位X-Ray•KT2000•临床物理检查－后抽屉试验？应力位X-Ray在评定后交叉韧带损伤的方法中，应力位X-Ray优于关节度量仪器（KT2000）和临床后抽屉试验部分PCL损伤•后方负荷89N•N＝11•后方移位5.6mm•HewettetalAmJSportsMed1997PCL完全损伤•后方负荷89N•N＝10•后方移位12.2mm•HewettetalAmJSportsMed1997PCL损伤的量化结果•PCL完整－95％可能性后移位3mm•部分PCL损伤－95％可能性后移位6mm•PCL完全损伤－95％可能性后移位9.4mm•PCL+PLC损伤－95％可能性后移位12mmPCL损伤的Hanrner分级ABCD•后方移位5mm5-10mm10-15mm15mm•后方移位外旋无•内翻无可能有有有•诊断单独损伤单独复合复合•治疗保守治疗手术（症状）手术手术HanrnerAAOS,1993单纯PCL损伤的保守治疗•1－6周24小时后方胫骨支持支具固定俯卧位被动活动70度股四头肌等长收缩•7－12周白天功能支具固定，夜晚后方胫骨支持支具固定俯卧位被动活动70度•13周主动腘绳肌活动单纯PCL损伤的保守治疗胫骨后方支持支具单纯PCL损伤的保守治疗PCL损伤的手术治疗•诊断－困难重重•是单独PCL损伤还是合并损伤？•膝关节后外侧的稳定性如何？•ACL状况如何？•有无固定的后方半脱位？PCL损伤手术指征•后抽屉试验10mm而且有疼痛不稳症状考虑手术•但是注意每个患者都必须评价后外侧结构和ACL的功能•如果合并后外侧结构损伤，一定重建后外侧和PCL•如果无后外侧结构损伤，有ACL损伤，要重建PCL和ACL•如果合并后外侧结构损伤和ACL损伤，要重建后外侧结构、PCL和ACL•在ACL和PCL同时损伤时，永远不要首先重建ACL永远不要首先重建ACL固定的后方半脱位•如果存在固定的后方半脱位，膝关节后方结构受到拉长，建议应用胫骨后方支持支具，纠正固定的后方半脱位后手术PCL损伤手术指征•后抽屉试验10mm但无症状•每3－6月随诊一次，随诊3年•可考虑关节镜检查，观察软骨、半月板和后外侧结构有无损伤PCL损伤手术指征•后抽屉试验10mm但有症状•应用PCL支具，如果症状减轻，排除后外侧损伤后，考虑PCL损伤，可以重建，如果症状无明显减轻，无手术指征。PCL重建外科技术•胫骨隧道法和嵌入法•股骨单股和双股胫骨隧道法PCL重建胫骨嵌入法PCL重建“Killerturn”胫骨隧道法和嵌入法PCL重建的比较•嵌入法消除移植物的“Killerturn”•生物力学实验证明嵌入法比隧道法引起较少的移植物变细和移植物失败•生物力学实验证明嵌入法比隧道法引起较少的移植物延长•临床两种方法无明显差异胫骨隧道法后交叉韧带重建术•单束重建仅相当于重建前外侧束•双束重建胫骨单隧道、股骨双隧道胫骨双隧道、股骨双隧道•临床效果双束优于单束胫骨隧道法后交叉韧带重建术技术难点胫骨止点的定位内外髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关节面约1CM，稍偏外必要时后内侧入路观察术中X线定位胫骨隧道角度宜大，增大“Killerturn”股骨－单股和双股