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检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5.一次未做到扣2分手卫生6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）156.一项不合格扣1分7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7.现场检查，一次不符合要求扣1分8.考核六步洗手法8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业防护9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品159.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手10.现场查看一人次不符合要求扣2分11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分消毒隔离12.微量采血应一人一针一管一片2012.一人次不符合要求扣1分13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾13.一人次不符合要求扣1分14.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等14.发现一件过期物品扣3分15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用15.一项不合格扣2分环境管理16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516.一项不合格扣1分17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录17.一项不合格扣1分18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒18.一项不合格扣1分19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭19.一项不合格扣1分20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒20.一项不合格扣1分21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21.一项不合格扣1分22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22.无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分医疗废物管理23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内1523.发现一次分类不清扣2分24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置24.发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25.未按规定进行处理，扣3分。26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分合计100手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法扣分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录151.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分人员管理5.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态105.一次不符合要求扣2分6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道6.发现未按规定路线出入一人次扣2分7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换7.一项不符合要求扣2分手术器械管理8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂208.一项不符合要求扣1分9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上9.未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染10.未视为污染继续使用者扣2分11.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡11.发现一件过期物品扣3分12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求12.存放不符合要求扣2分13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）13.一项未做到扣2分14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物14.一项不符合要求扣1分环境物品管理15.手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后15.一项不符合要求扣1分16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录16.未按时监测扣2分，未记录扣1分17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术17.未按规定执行扣2分更换一套2018.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录18.一项不符合要求扣2分19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用19.一项不符合要求扣2分20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍20.发现一处不合格扣1分21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水21.一项不符合要求扣1分22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录22.一项次未执行扣1分手卫生23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格1023.一项不合格扣1分24.查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术24.一人次未执行扣2分25.考核医生、护士外科洗手法25.一人次不正确扣2分职业防护26.严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告526.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识27.一人次不正确扣1分28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则28.相关制度、措施未建立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分医疗废物管理29.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内1029.发现一次分类不清扣2分30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30.发现一次放置错误扣2分31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置31.一项不符合要求各扣1分32.与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年32.未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分消毒效果监测33.各项监测达标33.1空气监测33.2物体表面监测33.3医务人员手监测33.4使用中消毒剂监测33.5紫外线灯管照射强度监测33.6低温等离子灭菌器生物监测1033.每项次不合格扣1分合计100消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法考核结果组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分手卫生及防护5.查看操作时的手卫生执行情况105.一人次未执行扣1分6.考核六步洗手法6.一人次不正确扣1分7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要7.一项不符合要求扣1分；防护用品应用不规范扣1分8.考核职业暴露处理流程及报告8.一人次考核不合格扣1分清洗干燥保养监测9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗209.未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10.一次未做到扣1分11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶11.未在水面下清洗扣1分/次12.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）12.未按规定流程进行处理一次扣2分13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13.一项不符合要求扣1分14.清洗质量要求：14.1日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑14.2定期抽查：每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品14.一项不符合要求扣3分，每月未按规定进行抽查扣2分15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地≥20cm、离墙≥5cm，15.现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用求扣2分包装16.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤1516.超重一件次扣1分17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm17.体积过大一件次扣1分18.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18.发现一处不洁扣1分19.专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密19.一件封包不符合要求扣1分20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损20.一件不洁扣1分、破损扣2分21.手术器械采用2层包装材料分2次包装21.一件不符合要求扣1分灭菌质量22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣2522.一件不符合要求扣1分23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施23.一件不符合要求扣1分24.包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰24.一件不合格扣1分25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟25.发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记