2016年版新生儿复苏指南

新生儿复苏指南（2016年北京修订）第一部分复苏原则•在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：•1，快速评估和初步复苏•2，正压通气和脉搏氧饱和度监测•3，气管插管正压通气和胸外按压•4，药物和（或）扩容第二部分新生儿复苏指南•一、复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2．高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。二、复苏的基本程序•评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。•基于3个体征：•1呼吸•2心率•3氧饱和度•其中“心率”决定进入下一个步骤最重要新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？是常温护理：新生儿和母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤接触保暖和维持正常体温处理脐带继续评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保暖和维持正常体温摆正体位，清理气道（必要时）擦干和刺激呼吸暂停或喘息样呼吸？心率100次/min？呼吸困难或持续紫绀？否否A新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测摆正体温，清理气道氧饱和度监测必要时常压给氧考虑持续气道正压通气心率100次/min？检查胸廓运动需要时纠正通气步骤需要时气管插管或喉罩气道心率60次/min？复苏后护理和监护是是否B否新生儿复苏流程图气管插管胸外按压与正压通气配合，100%氧考虑紧急脐静脉插管心率60次/min？静脉注射肾上腺素若心率持续60次/min考虑低血容量，考虑气胸CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%三、复苏的步骤•（一）快速评估•生后立即快速评估4项指标：•1、足月吗？•2、羊水清吗？•3、有哭声或呼吸吗？•4、肌张力好吗？•有1项为“否”，进行初步复苏（二）初步复苏•1、保暖：置放在辐射保暖台上•提前预热辐射保暖台•足月儿辐射台温度设置为32-34℃，或腹部体表温度36.5℃.•预热毛巾包裹新生儿放置辐射台上，注意头部擦干和保暖。•胎龄32周的早产儿可将其头部以下躯体和四肢放入清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上2、体位：轻度仰伸位（鼻吸气位）使咽后壁，喉和气管成直线3、吸引：•（1）必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻腔清理分泌物•（2）过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸引管的深度和吸引时间（10s)，吸引器负压不超过100mmHg(13.3KPa）羊水胎粪污染处理羊水中有胎粪？新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：必要时清理口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否否是是有胎粪污染新生儿有活力定义•1、规则呼吸或哭声响亮•2、肌张力好•3、心率100次/min•一项不好者为无活力•有活力时，继续初步复苏•无活力时，用胎粪吸引管进行气管内吸引胎粪吸引管的使用•插入气管导管•将气管导管与胎粪吸引管相连•右手食指将气管导管固定住上腭，左手食指按压胎粪吸引管控口•边退气管导管边进行吸引，3-5s撤出导管•必要时重复操作4、擦干：擦干全身、拿掉湿毛巾彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。5、刺激：用手拍打或手指轻弹足底或摩擦背部2次诱发自主呼吸（三）正压通气•正压通气是新生儿复苏成功的关键•1、指征：•呼吸暂停或喘息样呼吸•心率100次/分•（对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气）呼吸困难和/或持续紫绀的处理•如有自主呼吸，心率100次/分，但有呼吸困难和/或持续中心性紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。（三）正压通气•2.气囊面罩正压通气：•（1）压力：通气压力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气气囊：压力输送的气体压力取决于以下三个因素：挤压气囊的力度面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏减压阀准备工作用复苏囊辅助通气之前选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧面罩边缘–有软垫–无软垫形状–圆形–解剖形大小–小有软垫的面罩圆形（左）和解剖形（右）的面罩面罩面罩应覆盖：–大颏端口鼻正确（上）和不正确（下）的面罩型号面部安置气囊和面罩不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）面罩的密封性良好的气体密封性对于正压给氧非常重要气流充气气囊需要密封才能充盈只有密封时挤压气囊肺部才会充气！测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？复苏囊：安全措施每种气囊至少应有一种安全措施来防止压力过高。压力计和流量控制阀减压阀©2000AAP/AHA（三）正压通气•（2）频率：40~60次/min。（三）正压通气•（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（如下）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。生后导管前氧饱和度标准•脉搏氧饱和度仪的传感器放在导管前位置（右上肢，通常手腕或手掌的中间表面）•1min，60%-65%•2min，65%-70%•3min，70%-75%•4min，75%-80%•5min，80%-85%•10min，85%-90%（三）正压通气•（3）用氧：无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。自动充气气囊：氧浓度的控制未接储氧器时只能给患者输送40%浓度氧自动充气气囊：氧浓度的控制连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90~100%浓度的氧气（三）正压通气•（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。（三）正压通气•（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。（三）正压通气•（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。（三）正压通气•（7）评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。（三）正压通气•（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。持续的气囊面罩通气如通气时间长（＞2分钟）应插入胃管以减轻胃扩张。胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张可能返流并吸入3．T-组合复苏器（T-Piece复苏器）T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（安全压）40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。PIP及PEEP的调节（四）喉镜下经口气管插管1．气管插管的指征⑴需要气管内吸引清除胎粪。⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。⑶胸外按压。⑷经气管注入药物。⑸需气管内给予肺表面活性物质(6)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。（四）喉镜下经口气管插管•2．准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。（四）喉镜下经口气管插管3．方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）操作时限及技巧：整个操作要求在20~30s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。气管内插管：解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织气管内插管：新生儿摆位5-51气管插管：摆放位置气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管步骤1：插管准备固定头部提供常压氧•插入喉镜的准备气管内插管步骤2：插入喉镜顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志气管内插管步骤3：抬起镜片上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管步骤4:寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物气管内插管步骤5：插入导管右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20-30秒内完成从声带间插入气管内导管气管内插管步骤6：退出喉镜用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜(及金属芯，如果有的话)撤出喉镜时固定导管（四）喉镜下经口气管插管4.判断导管管端位于气管中点的常用方法⑴声带线法：导管声带线与声带水平吻合。⑵胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。⑶体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为6～7、7～8、8～9cm。头位改变会影响插入深度。（四）喉镜下经口气管插管5．确定导管位置的正确方法⑴胸廓起伏对称。⑵听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。⑶无胃部扩张。⑷呼气时导管内有雾气。⑸心率