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护理核心制度民勤县人民医院陈英一、查对制度1.医嘱查对制度①医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。②转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。③临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。④抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。⑤对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。一、查对制度2.服药、注射、输液查对制度①服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。②备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。③摆药后必须经第二人核对，方可执行。④易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。⑤发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。⑥输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。⑦严格执行床边双人核对制度。一、查对制度3.手术病人查对制度①手术室接病人进，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。②手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。③手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士的巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。④手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。一、查对制度4.输血查对制度1)抽血交叉配备查对制度：①认真核对交叉配备单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单标签上修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度。到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入辅上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。一、查对制度4.输血查对制度3)输血查对制度：①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血才的血液时，前一袋血输尽后，和静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。一、查对制度5.饮食查对制度①每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。②发放前，查对饮食单与饮食种类是否相符。③开餐前在病人床头再查对一次。④对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。⑤因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。二、交接班制度1.值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。2.交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。3.每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。4.值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。5.早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。二、交接班制度6.交班内容包括：①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种鼾完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8.其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。9.交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发同问题，应由交班都负责；接班后如困交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、分级护理制度1.特级护理适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对的病人。护理内容：安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。备好急救所需药品和用物。做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、分级护理制度2.一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。护理内容：严密观察病情变化。一般每15～30min巡视病人一次，根据病情需要定时测定体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及郊果。严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。加强执行基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。三、分级护理制度3.二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。护理内容：1～2h巡视病人一次，观察病情。按相应护理常规护理。给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。三、分级护理制度4.三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。护理内容：每班巡视病人，观察病情。按相应护理常规护理。给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。四、护理差错、事故报告制度1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2.各护理单元有防范处理护理差错、事故预案，预防差错、事故的发生。3.各护理单元应建立护理差错登记本，及时据实登记病区的护理差错。4.发生护理差错、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。四、护理差错、事故报告制度5.发生差错、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6.发生护理差错后的报告时间：凡发生差错，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7.各科室应该认真填写护理差错报告表，由本人登记差错的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要交处理意见1周内连报送护理部。8.对发生的护理差错，组织护理差错鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；差错造成不良影响时，应做好有关善后工作。四、护理差错、事故报告制度9.发生差错后，护士长对差错发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10.发生护理差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。五、护理查房制度1.护理行政查房①由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。②护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。③护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。五、护理查房制度2.护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。具体方法：①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。五、护理查房制度3.护理教学查房①护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。②临床案例教学：由病区的高级责任护士发上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病倒，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划