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1创伤总论首都医科大学附属北京友谊医院骨科2创伤的基本概念创伤：由机械性致伤因子造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。包括：机械损伤、冻伤、烧伤等。首都医科大学附属北京友谊医院骨科3创伤的分类按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤、火器伤、冲击伤等按部位：颅脑外伤、胸部外伤、腹部外伤、四肢外伤等。按伤后皮肤粘膜完整性：开放损伤、闭合损伤。按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸循环意识等重要功能障碍为重伤。（胸内、颅内、腹内）首都医科大学附属北京友谊医院骨科4第一节、创伤的病理创伤性炎症：伤后数小时出现，主要表为局部充血、水肿、炎性渗出。若无感染，异物，则3~5天消退。炎症作用：1）中性粒细胞可吞噬和消灭细菌2）巨噬细胞可清除坏死组织3）渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支架作用4）局部血流量增加，为增生细胞提供营养首都医科大学附属北京友谊医院骨科5全身反应1体温变化：血肿及其他组织分解产物吸收所致。体温中枢受损严重，可出现体温过高或过低。2内分泌系统变化：疼痛、紧张、失血等刺激产生。包括：（1）下丘脑--垂体轴释放促肾皮质激素（ACTH）抗利尿激素（ADH）生长激素（GH）增多。（2）肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多。儿茶酚胺使肾血管收缩，灌流量减低，水份回吸收增多，尿少。对维持血容量起到有利作用。（3）肾上腺素增多使心率加快，心肌收缩加强，外周和多数血管收缩，保证心脑肺血供，维持血压。首都医科大学附属北京友谊医院骨科6创伤的病理创伤后代谢反应：•蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加，BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。•糖代谢：肝糖原及肌糖原分解增加，血、尿糖增高。•脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的5－25％，禁食每天耗脂肪75－150克，严重创伤每天耗250－500克，。•水、电解质、维生素代谢：T升高、R加快、出汗多引起水分丢失增加，K升高(细胞破坏释放），Na降低（水潴留，钠被冲淡），Ca降低等离子变化。VitC、VitB1参与创伤后修复首都医科大学附属北京友谊医院骨科7创伤的病理创伤后循环系统变化血溶量减少20-30%（约1000ml）时，血管收缩，心跳加快，维持血压正常。心、脑血供不变，肝、肾、皮肤血供减少。这种生理调节，带来以下不良反应：•局部缺氧：选择性血管收缩•肾小管坏死：缺血超过4-6小时•氧交换减少：肺循环受到影响，呼吸死腔增加•影响红细胞携氧能力：水分转入血循环冲淡血液•低钾血症：钾离子排出过多（从尿和汗中排出），乏力、嗜睡•血管活性物质和细菌毒素增加：肝、肾和内脏缺血首都医科大学附属北京友谊医院骨科8创伤的病理创伤后脏器反应：心血管：减少皮肤、肌肉血流量，维持生命器官血供应，病情平稳后可自行调节。肺：因失血、创伤引起呼吸加快，过度换气造成低碳酸血症即呼吸性碱中毒。换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒。肾：因失血导致血流量减少，伤后分解产物损伤肾小管引起肾损害脑：血流量不足引起低氧血症，诱发脑水肿，发生躁动或嗜睡以至昏迷。胃肠道：应激性溃疡肝胆：较长时间缺氧或休克，肝功异常。血液和骨髓：创伤早期白细胞增加，血小板减少。首都医科大学附属北京友谊医院骨科9•创伤后的免疫变化：发生紊乱。严重创伤后免疫功能常发生不同程度的抑制。中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬功能和杀菌作用降低，辅助T细胞减少，抑制T细胞增加，而发生感染。机体免疫功能发生紊乱或失调，即可低下也可亢进。首都医科大学附属北京友谊医院骨科10创伤组织修复的基本过程1）炎性反应：伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。2）组织增生和肉芽形成：伤后24-48小时，伤缘上皮细胞开始增生，一部分基底细胞与真皮脱落，向缺损区移行，并可见有丝分裂。3）伤口收缩和疤痕形成：伤后3-5天伤口边缘开始向中心移动收缩以消除创面，恢复肌体组织的连续性。首都医科大学附属北京友谊医院骨科11第二节创伤后的检查全身检查生命体征：呼吸：是否25次/分，是否15次/分，是否有呼吸困难、过浅或发绀。心血管：脉率是否100次/分，或微弱、触不清，收缩压是否90mmHg，毛细血管充盈时间是否2秒。精神状态：是否有意识障碍，语言对答或疼痛刺激是否反应迟钝。首都医科大学附属北京友谊医院骨科12创伤严重度评分法为ISS创伤简明定级标准（AIS）AIS将各种损伤由轻到重分为六级ISS评分是将人体分为6个区①头颅②面部③胸部④腹部和盆腔⑤四肢与骨盆⑥体表。在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的各分区取一最高AIS求其平方和ISS≥16为重伤ISS20死亡率明显增高ISS50存活者少ISS=75为极重度损伤首都医科大学附属北京友谊医院骨科13闭合性创伤检查闭合性创伤有些易于诊断如明显骨折，有些缺乏临床指征如嵌入骨折实验穿刺：血气胸、腹腔脏器损伤，必要时需借助超声波检查引导影像学检查：X线：骨折脱位、金属异物、胸腹游离气体B超：肝、脾、肾等脏器，局部积液CT：颅脑损伤、髋臼骨折、不明显骨折等MRI：内脏器官、脊髓损伤、骨盆损伤等，有金属异物禁用导尿术：用于泌尿系损伤探查术：高度怀疑有内脏破裂等首都医科大学附属北京友谊医院骨科14伤口检查开放伤口、有进行性出血、开放气胸、肠管脱出，应先作止血、堵塞、覆盖1、伤口大小、深度、形状2、伤口污染情况：清洁一期缝合，否则延期缝合3、伤口的性状：耳道、鼻腔流出脑脊液为颅底骨折；捻发音、肌肉粉红色、异味厌氧菌感染；黄色粘稠无味为葡萄球菌感染；红色稀薄无味脓液为链球菌感染；灰白色粘稠、味臭为大肠杆菌感染；绿色及臭味为绿脓杆菌感染4、伤口内异物存留：金属可拍X光片，有时可用探针首都医科大学附属北京友谊医院骨科15第三节、创伤的诊断临床表现：•局部表现：创伤的轻重、部位和休克程度可引起不同程度的疼痛、肿胀、功能障碍。•全身表现：体温增高、脉搏增快，血压下降，呼吸加快口渴、尿少、乏力、失眠、食欲不振。首都医科大学附属北京友谊医院骨科16创伤的诊断创伤的诊断：确定部位、性质、程度、全身改变及并发症。询问病史：致伤原因、伤后症状及演变伤后处理、既往健康状况查体：生命体征、根据病史有重点检查、开放损伤的检查。辅助检查：化验室检查、影相学检查穿刺、导管、中心静脉压测定首都医科大学附属北京友谊医院骨科17创伤的诊断检查创伤的注意事项：•发现情况危重，（窒息、大出血等）应立即抢救。•检查轻柔、快捷，不要加重损伤。•重视症状明显部位，同时寻找隐蔽损伤。•接收多名患者时，不能忽视无声息者。•诊断不明者应密切观查。首都医科大学附属北京友谊医院骨科18并发症：•化脓性感染：1）开放伤口，2）闭合胸部误吸后出现肺不张，•特殊感染：破伤风和气性坏疽•创伤性休克：面色苍白、不安、淡漠、脉搏增快、血压下降•多脏器功能衰竭：呼吸困难综合症（低O2血症，弥漫性肺部浸润）、急性肾功能衰竭首都医科大学附属北京友谊医院骨科19首先解决危及生命的问题第四节创伤的急救一、通气：窒息，保持通畅气道不通：异物堵塞、骨折移位、咽后壁血肿、舌坠、误吸呕吐物急救：垂背、指抠咽喉、口对口呼吸、插管、环甲膜穿刺二、心脏呼吸骤停的复苏：心跳骤停4分钟有效复苏，存活50%，超过10分钟为零，急救：平放、人工呼吸、胸外按压三、止血:1、指压出血2、加压包扎止血3、加垫屈肢止血：腘窝—小腿、足;肘窝—前臂及手4、止血带止血：类型：①充气止血带②橡皮止血带注意事项：上臂应在上1/3，大腿应在中上1/3，皮肤应加垫，松紧适宜（阻断动脉出血），应标明止血带时间，一小时放松一次，每次2-3分钟首都医科大学附属北京友谊医院骨科20第四节创伤的急救四、包扎：①绷带包扎：环绕、螺旋爆炸，关节处8字绷带包扎②注意事项：伤口用无菌辅料或干净布类，伤口或周围不要撒任何药粉。脱出肠管不要送回腹腔，原位包扎，四肢开放骨折也不要复位五、固定：充气夹板、木板等，防止过送过紧，指、趾外露，肢体肿胀剧痛、麻木、发凉、苍白为过紧六、搬运首都医科大学附属北京友谊医院骨科21创伤的治疗一般处理：•制动及体位：半卧位-呼吸、抬高患肢-消肿、制动-减少疼痛•预防及治疗感染：TAT、抗菌素•镇痛、镇静和心理治疗闭合伤处理：•小范围软组织损伤处理：早期冷敷•骨折及脱位的处理•腹腔及胸腔脏器损伤的处理：多数需急诊手术•头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤-脱水首都医科大学附属北京友谊医院骨科22创伤的治疗全身治疗1、抗感染：（1）污染较重、失活组织、凝血块较多（2）颌面、胃肠道、会阴部（3）组织缺氧时间较长（4）机体抵抗力低2、体液调整（1）脱水：口渴、尿少、血液浓缩、血浆丢失需补充交替，晶体:胶体=3:1或4:1（2）血K+异常：组织破坏、输血K+↑呕吐、肠瘘等K+↓（3）血清钙↓：大量输血、胰腺损伤、高位肠瘘，应补钙（4）酸碱失衡：低灌流、缺氧、分解代谢加速，可发生酸中毒；过度换气可出现呼吸性碱中毒3、营养支持：静脉高营养首都医科大学附属北京友谊医院骨科23创伤的治疗开放损伤的处理：清洁伤口的处理污染伤口的处理感染伤口的处理异物存留的处理：尽量取出；深部多者，保留观察功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。伤口愈合分类：•甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。•乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。•丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。首都医科大学附属北京友谊医院骨科24附一、软组织清创术步骤：清洗去污清理伤口缝合伤口注意事项：•认真清洗消毒•尽量清除异物、失活组织，保留重要血管、神经、肌腱•伤口内彻底止血•按层缝合，不留死腔•伤口内抗菌素的应用首都医科大学附属北京友谊医院骨科25附二、伤口换药方法：无菌原则放置引流感染创面处理观察肉芽组织影响创伤修复的因素：1.感染2.血运差3.低蛋白血症4.慢性疾病：糖尿病，尿毒症，肝硬化5.异物残留或清创不彻底6.局部制动不够7.药物影响：激素首都医科大学附属北京友谊医院骨科26第四节、创伤性休克休克:是机体受到各种有害因素的强烈侵袭，迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重要机能障碍以致有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞急性缺氧等形成的多器观功能障碍综合症。分类：低血容量、感染、心原性、神经原性和过敏性创伤性休克:是由于剧烈的暴力打击，重要脏器损伤、大出血、使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛，恐惧等多种因素综合形成的。首都医科大学附属北京友谊医院骨科27休克的临床表现及诊断望诊：神志：早期：脑血流未明显减少缺氧轻表现为烦躁、焦虑或激动，中期：休克加重、血压低于50mmHg表现为由兴奋转为抑制，表情淡漠、精神萎糜、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷晚期：向不可逆休克方向发展皮肤、粘膜色泽首都医科大学附属北京友谊医院骨科28•触诊：脉搏加快，四肢温度降低•血压变化：失血20~30%，出现低血压低血压标准：收缩压低于80，脉压差小于30，高血压患者较原来低于20%。•尿量：持续监测尿量、比重、PH值，正常尿量30-50ml/h•中心静脉压：正常值：6-12cmH2o，CVP低于正常，表示血容量不足。•化验室检查：血细胞、血气、电解质、尿常规、尿素氮和尿肌酐首都医科大学附属北京友谊医院骨科29休克的治疗休克急救：止血、止痛、固定肢体。常规治疗：•对因治疗：积极处理原发灶•恢复有效循环血容量：补液目的：扩溶、维持酸硷平衡、补充营养补液的选择：晶体、胶体、全血，晶：胶=3~4：1补液量的掌握：BP维持正常，尿量30~50ml/小时。45分钟可补生理盐水或平衡液1000-2000ml•血管活性药物的应用：肾上腺素、阿拉明、多巴胺和酚妥拉明首都医科大学附属北京友谊医院骨科30休克的治疗•纠正酸中毒：5%碳酸氢钠•维护脏器功能：心脏：根据不同情况而定。肾：当血容量补足血压维持在80mmHg以上尿量仍不恢复，可用利尿剂，仍无尿，为急性肾衰，应透析。•激素应用：甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松1-3mg/kg，一般只用1-2次。•其他：给氧、ATP、冰帽。首都医科大学附属北京友谊医院骨科