8.关注血糖变异性-安心平稳降糖

关注血糖变异性安心平稳降糖内容•什么是血糖变异性？•血糖变异性对糖尿病治疗的影响•哪些患者需要监测血糖变异性？•减少血糖变异性的策略血糖变异性的定义•低血糖（）•高血糖（）•较小的血糖波动（）MonnierandColette.DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–4理想血糖范围低血糖区域•变异性是指患者自身血糖水平的波动（个体内变异）以及不同患者之间血糖水平的变化（个体间变异）血糖时间（h）临床常用血糖评价指标HbA1c不能反映血糖变异性Derretal.DiabetesCare2003;26(10):2728–33•HbA1c是评价长期血糖控制的金标准，主要受平均血糖的影响•血糖变异性与HbA1c不相关•血糖变异性是评价血糖控制水平的独立指标平均血糖的标准差根据平均血糖调整后的HbA1c血糖变异性的检测方法•连续血糖监测(CGM)金标准检测24小时血糖将大的和小的波动整合在一起•自我血糖监测(SMBG)采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测精度不够，但操作简单Serviceetal.DiabetesCare1987;10(2):225–37;《中国2型糖尿病防治指南》，2013年征求意见稿血糖变异性的常用评估指标1.周健，贾伟平。中华医学杂志，2006；86(30)：2154-572.周健,贾伟平.中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-43.MolnarGD,TavlorWF,HoMM.Diabetologia,1972,8:342-348．指标计算方法/定义优点日内血糖波动及变异平均血糖波动幅度(MAGE)测量连续的峰值和谷值间的平均差金标准；将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度血糖水平的标准差（SDBG）1日内多点血糖值的标准差简易指标日间血糖波动及变异日间血糖平均绝对差(MODD)2个连续24h血糖谱相对应点血糖间的绝对差的平均值不依赖日内血糖的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性空腹血糖的变异系数（CV-FPG）血糖标准差与平均血糖比值的百分数简易指标WangC,etal.ClinEndocrinol(Oxf).2012;76(6):810–815.随着NGT进展为T2DM，血糖变异性也逐渐增加：与NGT人群相比，IGR和T2DM患者日内血糖波动更显著T2DM患者日间血糖波动更高随着人群糖耐量异常的进展，日内和日间血糖变异性更加明显NGTIGRT2DM72h-MBG(mmol/l)5.93±0.616.15±0.729.10±2.79†‡SDBG(mmol/l)0.97±0.371.23±0.47*1.95±0.63†‡LAGE(mmol/l)4.08±1.745.13±2.26*7.79±2.45†‡MAGE(mmol/l)2.74±1.183.33±1.55*4.82±1.70†‡MODD(mmol/l)0.83±0.441.03±0.691.53±0.58†‡MBG,平均血糖；SDBG，MBG标准差；LAGE，最大血糖波动幅度；MAGE，平均血糖波动幅度；MODD，日间血糖平均绝对差。*IGR组与NGT组相比，p0.05†T2DM组与NGT组相比，p0.05‡T2DM组与IGR组相比，p0.05糖尿病患者的血糖异常特点持续性慢性高血糖急性血糖波动糖尿病血糖异常特点特点Monnieretal.JDiabetesSciTechnol2008;2:1904–100理想的血糖控制既要关注平均血糖，又要关注血糖变异性时间血糖变异性(/血糖波动)血糖（mg/dl）平均血糖L.Zenari&A.Marangoni.Diabetes,ObesityandMetabolism2013;15(Suppl.2):17–25.持续性慢性高血糖急性血糖波动糖尿病血糖异常特点特点平均血糖血糖变异性控制指标控制指标血糖控制指标内容•什么是血糖变异性？•血糖变异性对糖尿病治疗的影响•哪些患者需要监测血糖变异性？•减少血糖变异性的策略•血糖变异性对糖尿病治疗的影响：–日内血糖变异性–日间血糖变异性平均血糖波动幅度与氧化应激激活相关•8-异前列腺素F2α是前列腺素F2α的异构体，是氧化应激反应的标志物•24小时尿8-异前列腺素F2α水平和MAGE呈线性正相关r=0.86p0.001MonnierL,etal.JAMA2006;295:1681–7病例对照研究，21名T2DM和21名健康对照者尿8-异前列腺素F2a水平(pg/mg肌氨酸酐)MAGE：平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度与认知功能障碍相关•在121例2型糖尿病患者（平均年龄78岁），MAGE独立于HbA1c、FPG和PPG与认知功能障碍相关2040608010023242526272829迷你精神状态检测评分r=0.83p0.001MAGE(mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5综合评分r=0.68p0.001MAGE(mg/dL)120Rizzoetal.DiabetesCare2010;33:2169–74住院患者随着平均血糖波动幅度的增加，心血管事件发生比例显著增加n=222，急性心梗入院患者随访12个月SuGetal.DiabetesCare36:1026–1032,2013MAGE3.9mmol/LMAGE≥3.9mmol/L主要心血管不良事件患者比例（%）心梗急性心衰心源性死亡平均血糖波动幅度也是并发症发生风险的相关因素之一Monnieretal.JDiabetesSciTechnol2008;2:1904–100血糖波动(MAGE)HbA1c并发症风险减少并发症风险激活氧化应激与糖尿病并发症风险相关的三个因素：FPGPPG平均血糖波动（MAGE）激活氧化应激7%•血糖变异性对糖尿病治疗的影响：–日内血糖变异性–日间血糖变异性日间血糖变异性与胰岛素注射部位脂肪增生程度相关DiabetesTechnolTher.2003;5(2):167-73.•MODD与胰岛素注射部位脂肪增生程度显著正相关脂肪增生（等级）MODD：日间血糖平均绝对差。日间血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素杨晓杰等,四川大学学报（医学版）.2012;43(05):734-738.64例T2DM患者,根据CIMT＜0.9mm将患者分为CIMT正常组(A组,n=37)和CIMT增厚组(B组,n=27)A组患者LN(MODD)小于B组(P＜0.05)Pearson相关分析显示:糖尿病患者CIMT与LN(MODD)相关，r=0.346(P=0.005)多重线性回归分析显示：LN(MODD)是CIMT的重要危险因素之一T2DM患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素,且独立于HbA1cCIMT:颈动脉内膜中层厚度MODD：日间血糖平均绝对差。应用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪测定CIMT以及动态血糖监测系统(CGMS)进行72h血糖监测空腹血糖变异性是T2DM患者视网膜病变的风险因素回顾性分析130例T2DM患者，平均随访5.2年，视网膜病变累计发病率为36.2%Gimeno-OrnaJA,etal.JDiabetesComplications.2003Mar-Apr;17(2):78-81.变量发生视网膜病变OR95%CIpCV-FPG第2四分位2.910.83–10.1nsCV-FPG第3四分位2.290.62–8.4nsCV-FPG第4四分位3.681.01–13.40.049平均HbA1c1.450.82–2.56ns糖尿病视网膜病变累计发生率（%）总人群HbA1c8.15%HbA1c8.15%CV-FPG低(22%)CV-FPG高(22%)•多元回归分析显示，仅有空腹血糖变异性的第四分位与视网膜病变发生显著相关•视网膜病变发生率随着空腹血糖变异性、平均HbA1c增加而增加空腹血糖变异性是2型糖尿病远期结局的预测因子•空腹血糖的长期变异性是总的、心血管和癌症死亡率的独立预测因子•空腹血糖变异系数可能是管理这些患者的一个有效的参数根据FPG变异系数将患者分成3组Muggeoetal.DiabetesCare2000;23:45–5010987654时间(年)213生存率0.50.60.70.80.91.0p0.001第I组(CV%11.7%)第II组(CV%=11.7-18.7%)第III组(CV%=18.7%)内容•什么是血糖变异性？•血糖变异性对糖尿病治疗的影响•哪些患者需要监测血糖变异性？•减少血糖变异性的策略哪些患者需要监测血糖变异性？有低血糖风险的患者需要调整治疗尤其是使用胰岛素的患者42.916.4051015202530354045Type1diabetesType2diabetes1型和2型糖尿病患者频发低血糖事件Donnellyetal.DiabeticMed2005;22:749–55低血糖事件（事件/患者/年）严重低血糖定义为任意一次发作需要第三方协助。全部低血糖严重低血糖1.20.40.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0Type1diabetesType2diabetes1型糖尿病2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病HbA1c不能很好的预测低血糖风险•HbA1c只可以预测∼8%严重低血糖1.DCCT.Diabetes1997;46:271–86;2.ADA.DiabetesCare2005;28:1245–9有严重低血糖史，HbA1c水平较低的T2DM患者，通过HbA1c预测未来低血糖事件的作用有限通过自我监测血糖资料的变异性分析可以预测50%的低血糖DCCT血糖变异性可以预测非重度低血糖的发生风险Monnieretal.DiabetesTechnolTher2011;13:813–180.70.50.40.30.20.100.6≥2.31.7-2.21.7低血糖事件（事件/48小时/人）0.6670.2730.4190.4860.0310.158000.103变异性的OR值为1.08,95%CI1.06-1.10,(p0.0001)空腹血糖变异性：夜间低血糖的预测因子Niskanenetal.DiabetesResClinPract2009;86:e15–18.1型糖尿病2型糖尿病未发生夜间低血糖的患者发生夜间低血糖的患者空腹血糖变异性和夜间低血糖的相关性3个月CVFPG(%)3个月CVFPG(%)CV,变异系数哪些患者需要监测血糖变异性？有低血糖风险的患者需要调整治疗尤其是使用胰岛素的患者胰岛素治疗患者评估血糖变异性的获益评估血糖变异性可以为临床医生分析患者以下问题提供有用信息:胰岛素不足（空腹高血糖引起的变异）热量摄入，尤其是碳水化合物摄入，与胰岛素使用剂量不匹配可能存在胃轻瘫，导致食物吸收不稳定延迟或遗漏餐时胰岛素的注射不规律的加餐基础胰岛素注射错误采用胰岛素泵治疗的必要性R.Candido.Diabetes,ObesityandMetabolism2013;15(Suppl.2):9–12.内容•什么是血糖变异性？•血糖变异性对糖尿病治疗的影响•哪些患者需要监测血糖变异性？•减少血糖变异性的策略减少血糖变异性的策略合理饮食(控制血糖负荷)：多吃粗粮、富含纤维食物、水果、蔬菜、豆类和干果类适度进行体育活动控制并发疾病规范胰岛素注射技术优化降糖方案的选择，尤其是胰岛素钳夹实验显示注射NPH的患者存在明显的个体间和个体内的血糖变异HeiseT,etal.Diabetes2004;53(6):1614–20.变异性：传统基础胰岛素(NPH)的主要缺陷之一NPH注射剂量：0.4U/kg地特胰岛素vs.NPH：降低血糖变异性，减少夜间低血糖Russell-Jonesetal.ClinTher2004;26:724–36CGMS,连续血糖监测系统;T1DM,1型糖尿病夜间低血糖事件/患者夜间低血糖相对风险降低26%(0.74[95%CI:0.60;0.