人为因素

人为因素人为差错的概念人为差错的类型Reason模型人为差错的管理案例分析人为因素HumanFactorsinAviation1.人为差错定义人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。人人都可能犯错误，人都有犯错误的倾向，错误是人类行为的必然组成部分。莫菲法则：凡是有可能搞错的地方，一定会有人搞错。而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。人为差错的形成包括：主观因素和客观因素两方面。一、人为差错的概念主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。一、人为差错的概念2.人为差错的特点（1）人的差错的随机性与重复性人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。（2）人的差错往往是情景环境驱使的人的差错产生除了与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。一、人为差错的概念（3）人的差错具有可修复性人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。一、人为差错的概念3.差错冰山理论/海因里希法则特别重大事故事故事故征候不安全事件差错冰山理论一、人为差错的概念从差错冰山理论我们可以得到这样的启示：所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征候和不安全事件的发生。一、人为差错的概念海因里希法则在1件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。一、人为差错的概念二、人为差错的类型1.设计引发的人为差错在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可能导致飞行事故或者飞行事故征候的发生。2.人的不安全行为人的不安全行为包括差错和违规。差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。（1）差错分为：失误、遗忘和错误失误（slips）：没有按照预定或者计划实施的行为。主要原因：没严格按程序操作，以致间断或跃过了工作流程；遗忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，属于一种无意识行为。主要原因：工作时间长大脑过于疲劳；现场秩序嘈杂，干扰和分散了注意力；遇到事情复杂，导致精力分配不当。二、人为差错的类型二、人为差错的类型错误（mistake）：一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的差错。也就是自以为正确的事情，而事实上却是错误的。主要原因：•法规意识淡薄，不能有效地执行各类各项规章制度；•业务培训跟不上，专业技能培训不能适应快速发展的需要；•工作作风浮躁，缺乏细心检查、监督和提醒。•心理承受能力低，工作紧张繁忙时心理不够稳定。（2）违规故意偏离安全操作程序、标准和规章。违规行为可以分为四类：例行违规，也叫习惯性违规，指在违规者的同事中，违反规则、程序或指令的行为已经成为一种普遍现象。情景违规，由工作场所或环境中某些因素造成的违规，包括工作量、时间压力、员工数量、设备可用性，以及组织机构无法控制的外在因素，例如天气等。异常违规，一般情况下很少出现，仅在异常情况，例如紧急情况下才出现的违规现象。乐观性违规，这类违规常由于好奇、厌倦或寻求刺激产生。二、人为差错的类型三、Reason模型1991年，英国Manchester大学JamesReason博士通过对世界上发生的重大事故调查分析后，提出了航空事故理论模型，即Reason模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织可以分成不同的层面，决策层、管理层、先决条件、生产活动和防线。差错分析的新概念：个人--组织、管理三、Reason模型从系统的高度看，每个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系。在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过所有这些漏洞时，事故就会发生。三、Reason模型Reason模型结论：1.不同层面的活动在时间、空间或逻辑上与事故的间隔有近、有远，对事故发生的影响是直接的、显性的，这些层面上的缺陷和漏洞称为显性失效。2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他层面的缺陷和漏洞称为隐性失效。3.系统中各个层面上存在缺陷和漏洞越多，不安全因素光线穿透整个系统各个层面而发生事故的概率就越高。四、人为差错的管理签派中常见的差错类型：备降场选择程序执行存在随意性；延误电报拍发不及时；指派不合适的班组执行任务；未对放行的航班进行后续监控；签派员因生活压力而不能集中精力；企业安全意识淡薄；………四、人为差错的管理1.两类方法：减少出错的可能；减轻差错的后果。排除个人或班组差错产生的不利条件的方法；减少具体工作差错产生的薄弱环节的方法；在工作场所发现、处理而后排除差错产生的因素的方法；诊断在个人、班组、任务和工作场所中产生出错的组织因素的方法；增强探测差错的方法；增大工作场所或系统对差错容忍度的方法；使操作者和管理者能更好看到隐性差错的方法；改善组织对人易犯差错的防范方法。四、人为差错的管理2.常见的错误的差错管理情况只致力于最后的差错而不注意预测和防止下一个差错；注意显性差错而忽略隐性差错；只注意人而不注意环境、形势对差错的作用；太依赖警告、纪律的惩罚条款；常用一些责备而无意义的词“不细心”、“态度不好”、“不负责任”等；没有适当地区分造成差错的偶然原因和系统的原因；没有接受过人为因素关于差错和事故因果关系的知识。五、案例分析2009年4月2日某机场货运外场各保障部门按正常程序对某公司的航班进行保障，在前舱货物装机完毕后，装卸人员进行关闭货舱门操作，平台车操作司机在一侧指挥。在关闭过程中前货舱门下部整流盖板与平台车高平台相擦，该司机立即将舱门重新打开，并报现场的监装监卸员，随后平台车司机将平台车撤离至后货舱进行装机作业，同时让其他司机使用行李传送带车靠机将前货舱门关闭。监装监卸员在检查货舱门的时候，发现舱门底边靠前处有4~5cm长、与飞机货舱边缘有2cm的空隙，他找到机务地面人员，并说明了情况和事情的大概经过，机务工作人员现场查看后答复“需要检查后请示机长和领导”。随后几分钟时间内相继来了五、案例分析另外两个机务工作人员，其中一人要求将平台车靠上飞机，需要查看舱门损坏情况，于是平台车司机在机务要求下降平台车靠机，机务人员登上平台车后初步查看了情况，在未提前说明要开启货舱门的情况下随即就启动了开舱门按钮，此时司机提醒“不能开舱门，会擦上”，但门还是打开了，并造成了货舱门底边与平台车前部发生了第2次重复擦碰，随后导致舱门卡在平台车上无法关闭。后机务通过卸除舱门边缘的导流板后，平台车才撤离。机务将拆下的导流板修复装上后，经确认，同意放行，航班延误近1.5h。五、案例分析该高平台车司机违章作业在先，监装监卸人员未能发现并制止在后，导致了第1次的轻微擦碰；接着，在机务人员的要求下，该司机再次违章使用高平台车靠机；机务维修人员在不清楚特种车辆作业要求的情况下不听劝阻，强行开舱门，最终导致了较为严重的舱门二次擦碰。五、案例分析从这个案例可以看出，尽管航空公司为了保证安全生产所制定的规章制度已经相当完备，制定的规程也考虑到了相互监督检查，但由于整个工序包含一系列人为因素问题，形成一个事故链。事故的发生不是单一的，往往涉及很多人，如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会有不同的结果，打破事故链，从而避免差错，防止事故的发生。但由于人为因素的存在，在该案例中他们都没能打破事故链，因此差错事故还是不可避免地发生了。谢谢！