人为因素1

人为因素HumanFactor第1章人为因素绪论1959-1996年客机事故率020％40％60%90%航空事故原因分析机械因素1903至今时间人的因素10％30％50％70%80%100%维修不当造成的空难实例•1985年8月12日晚上7时许，某航空公司的一架波音747宽体客机，在执行国内航线123航班任务时，以45度的倾斜角撞山。机上509名乘客和15名机组人员，4人获救，其余520罹难。•在离失事现场175公里的海面找到了断裂的垂直尾翼•这架飞机在1978年出过事故，在事故中后压力舱壁部分破损。整个舱壁中有一半在修复中进行了更换。•修复时的装配失误，导致载荷都转移到一排铆钉上。飞行中座舱压力的变化使铆钉孔处长出疲劳裂纹。导致后舱壁破裂，座舱压力要由垂直尾翼承担。•尾翼底部的液压动力消失，飞行员无法进行正常控制，导致撞山事故原因：航空事故数量预言1.服役飞机数量和航空运输周转量的预言1999年，服役飞机数量149002018年，服役飞机数量25400航空运输周转量翻一倍以上2.飞机年度事故量的预言1999年百万次离岗事故率1.5—32015年，因为飞机数量翻倍，人员死亡事故总量达到45起3.预言的破产4.航空事故率的第二次快速下降航空事故率下降的原因1.航空器自身安全性不断提高2.航空事故率进入平缓波动期的技术分析3.航空人为因素的普遍应用，促使航空事故率再次下降什么是人为因素？人为因素通常是指与人有关的任何因素，包括生活和工作环境中的人，人与机器、程序、环境的关系，还包括人与人之间的关系。它可分为：主观因素：生理、心理客观因素：自然环境、社会组织、工作环境人为因素的名称•美国：人的因素•西欧：工作规律学•英国：认得工程学•日本：人间工学•中国：人机工程学或工效学研究人为因素的目的以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故避免人为差错的办法。国际民航组织（ICAO）人为因素定义1.人为因素是关系人的学科，关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系；2.人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关联的目标是效率和安全。人为因素研究的目的：•减少人为差错，提高维修质量，确保飞行安全。•保障操作人员安全。•节约成本，提高效率。人为因素的学科性质1.心理学2.生理学3.人体测量学4.工程学5.医学6.社会学7.统计学第2章人为因素基本理论及模型•爱德华·墨菲（EdwardA.Murphy）是美国爱德华兹空军基地的上尉工程师。1949年，他和他的上司斯塔普少校参加美国空军进行的MX981火箭减速超重实验。这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上，而不可思议的是，竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。于是墨菲作出了这一著名的论断，如果做某项工作有多种方法，而其中有一种方法将导致事故，那么一定有人会按这种方法去做。“墨菲定律”诞生于20世纪中叶，这正是一个经济飞速发展，科技不断进步，人类真正成为世界主宰的时代。在这个时代，处处弥漫着乐观主义的精神。人类取得了对自然、对疾病以及其他限制的胜利，并将不断扩大优势；我们不但飞上了天空，而且飞向太空……我们能够随心所欲地改造世界的面貌，这一切似乎昭示着一切问题都是可以解决的。无论是怎样的困难和挑战，我们总能找到一种办法或模式战而胜之。“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现墨菲定律•如果任何事情有可能出差错，它将一定回出差错。•Anythingthatcangowrongwillgowrong•意义：面对自身缺陷时最好想的周到全面些，不要存在任何侥幸心理，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。所以说，人为差错是客观事物的一部分，但不是全部，墨菲定律有助于人们更好的理解人为差错。•墨菲定律的原句已经派生出以下的版本：•1．别试图教猫唱歌，这样不但不会有结果，还会惹猫不高兴。•2．别跟傻瓜吵架，不然旁人会搞不清楚，到底谁是傻瓜。•3．不要以为自己很重要，因为没有你，太阳明天还是一样从东方升上来。•4．笑一笑，明天未必比今天好。•5．好的开始，未必就有好结果；坏的开始，结果往往会更糟。•6．你若帮助了一个急需用钱的朋友，他一定会记得你——在他下次急需用钱的时候。•7．有能力的——让他做；没能力的──教他做；做不来的──管理他。•8．你早到了，会议却取消；你准时到，却还要等；迟到，就是迟了。•9．你携伴出游，越不想让人看见，越会遇见熟人。•10．你爱上的人，总以为你爱上他是因为：他使你想起你的老情人。•11．你最后硬着头皮寄出的情书；寄达对方的时间有多长，你反悔的时间就有多长。•12．东西越好，越不中用。•13．一种产品保证60天不会出故障，等于保证第61天一定就会坏掉。•14．东西久久都派不上用场，就可以丢掉；东西一丢掉，往往就必须要用它15．你丢掉了东西时，最先去找的地方，往往也是可能找到的最后一个地方。16．你往往会找到不是你正想找的东西。17．你出去买爆米花的时候，银幕上偏偏就出现了精彩镜头。18．另一排总是动的比较快；你换到另一排，你原来站的那一排，就开始动的比较快了；你站的越久，越有可能是站错了排。19．一分钟有多长？这要看你是蹲在厕所里面，还是等在厕所外面。20、计划没有变化快。21、欠账总是要还的。22、做恶总是要遭报应的，不是不报，只是时间未到。•23、该来的总是要来的。•24、明天又是一个新的开始。•25、你越是害怕的事物，就越会出现在你的生活中。•26、往往等公车太久没来，就走了的人，刚走公车就来了。•27、关键时刻掉链子。•28、越想要什么就越不能得到什么。•29、人出来混，总是要还的。•30、怕什么，来什么。•31、若想人不知除非己莫为。•32、你上班经常带的一样东西（U盘、银行卡、会员卡等等），当有一天你觉得反正天天带都用不上，不带了。而实际可能就在你没带它的那一天，你真的就需要它了。海恩法则•海恩法则(事故冰山理论)在1起重大事故下有29起轻微事故（事故征候），且在其下还有300起事故隐患（不安全事件）。启示：事故事件的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果，任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样的一个过程。每一次隐患都被重视，那么每一次事故都可以避免海恩法则事故链理论大事故极少是由一个原因引起的，而是由许多因素象链一样，把各个环节连接在一起时发生的。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节截断就可以了。事故链理论启示：事故症候和事故都包含一系列人为因素问题，形成了一条事故链。如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故或者事故症候，就可能避免。断裂飞行机务航管公司政策案例分析•某航空公司机务在进行机翼油箱清洁的时候，因为长时间在有油的环境下工作，导致过敏。•根据事故链理论来分析案例！圆盘漏洞理论•人：所有与航空器运营、维修和管理的人员•机：航空器本身•料：航空器使用和维修所需航材•法：航空器使用和维修过程中必须遵守的程序和法规•环：航空器运行的外部环境，包括自然环境和安全环境•以上称为“圆盘五要素”法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论案例分析•夜航航班，机务在为定检飞机机轮更换螺母，工艺上面没有标注力矩的前提下，机务自行拧紧螺母，导致螺栓划扣，螺栓和螺母报废。•根据圆盘漏洞理论来分析案例！END