会阴评估技术及保护会阴的临床实践

广东省助产协会余桂珍QQ1471742295会阴评估表的应用与降低会阴损伤的临床实践正常分娩会阴保护的观点与建议4分娩期会阴的变化与裂伤原因1会阴评估时机与意义3内容提要会阴评估要素与评估方法2分娩期会阴变化与裂伤原因当儿头娩出时，肛提肌受到牵拉，因此向下向后，同时骨盆出口的软组织也同时形成向下、向后改变，这些结构的轴方向同时呈放射状伸展，软组织伸展长度后壁比前壁长，前壁伸展到2-3cm,后壁伸展到10cm分娩期会阴变化当儿头着冠时，肛提肌肌束开始分离，同时也向外拉，此时与耻骨弓形成环状的产道，产道的容积相当于儿头的周经（33-35）。会阴在长度发生改变的同时，其厚度亦由正常的5cm被撑起形成约2-4cm超薄的组织。当阴道口的弹性度小于儿头周经时，会阴裂伤难以避免分娩期会阴变化当分娩进入第二产程时，为支托下降的儿头，会阴体会变平、会阴会变长和薄，胎儿头部娩出时，极易造成撕裂。分娩期会阴变化第一度:撕裂部位包括皮肤或阴道黏膜，但未延伸至肌肉层。第二度:撕裂部位从皮肤及阴道黏膜延伸至会阴肌肉。会阴切开术则属第二度会阴创伤。第三度:撕裂部位从皮肤、阴道黏膜、会阴肌肉延伸至肛门括约肌。第四度:撕裂伤部位从皮肤、阴道黏膜、会阴肌肉、肛门括约肌延伸至直肠黏膜或/和直肠腔。会阴创伤分度女性会阴创伤主要是生产时会阴撕裂或会阴切开术造成。据报道大约70%的产妇在分娩时会有不同程度的会阴裂伤。会阴切开术是引致产妇会阴创伤的主要原因会阴创伤原因Lai(2009)发表一份研究，证明会阴体之长短，不是引致会阴严重撕裂之原因。反之产妇年龄、会阴肌弹性和巨大儿引致会阴严重裂伤之原因。多份研究指出初产妇属高危一族，于阴道分娩时易有会阴撕裂或会阴切开术。会阴创伤原因有研究证明低危产妇由助产士主导处理分娩相比医生会有较低会阴切开术和较低不同程度会阴撕裂。会阴创伤原因HerlibyandKearney列出某些产科危险因素易于分娩时导致肛门括约肌受伤，当中包括有：初次阴道生产者仪器助产(产钳术真空吸引术)第二产程过长(2小时)接受硬膜外麻醉镇痛者持续胎儿枕后部巨胎(出生体重4000g)肩难产有第三度会阴创伤历史会阴中切开术会阴创伤原因分娩期会阴评估表评估要素与方法易于操作安全达到客观评估目的不增加产妇痛苦确立评估要素的原则分娩期会阴评估要素确定Lai(2009)发表一份研究，证明会阴体之长短，不是引致会阴严重撕裂之原因。反之产妇年龄、会阴肌弹性和巨大儿引致会阴严重裂伤之原因罗小菊（2010）研究显示会阴弹性、会阴体长度及产妇配合度是评价分娩时是否行会阴侧切的重要指标陈彩平（2013）研究表明分娩期会阴裂伤因素是：年龄、产次、孕周、产妇分娩时配合度、会阴长度、会阴弹性、会阴阴道瘢痕与水肿、炎症裂伤等病变、妊娠合并症或并发症、胎儿宫内窘迫、胎儿大小、第二产程时间等谭华霖（2007）研究表明分娩期会阴体长度会阴弹性、胎儿大小以及会阴部血液循环状况是确定是否需要行会阴侧切的确定因素分娩期会阴评估要素确定在循证基础上结合本院的临床实践，经过充分论证与反复讨论与统计分析，我们确定了我院会阴侧切评估要素与分值，并对评估方法与流程制定了指引分娩期会阴评估要素确定确定评估要素会阴弹性会阴体长度产妇自我控制力胎儿大小会阴合并症年龄评估要素等级3分2分1分会阴弹性好一般差会阴体长度4-5cm3cm-4cm或＞5cm但＜7cm＜3cm,或＞7cm胎儿大小2500-3500g之间3500-3990g之间≥4000g产妇自控力完全能配合基本能配合完全不能配合或失去控制摇晃身体会阴炎症/瘢痕/水肿无具有其中一项≥2项产妇年龄20-29岁16-19岁或30-35岁＜16岁或＞35岁各项要素评价标准与赋予分值会阴弹性与会阴体长度评价方法评估内容评估方法等级3分2分1分会阴弹性胎头拨露时由助产者用左手食指及中指插入胎头与会阴之间向下向外缓缓牵拉会阴部组织阴道粘膜及处女膜无损伤，皮肤为深色阴道粘膜及处女膜有微细损伤，皮肤变为紫白色或疤痕＜1cm阴道粘膜及处女膜有明显损伤，皮肤变为纯白色或疤痕＞1cm或合并有外阴阴道炎症者会阴体长度在产包内放一把自制测量尺，随接生器械一并灭菌，当胎头拨露3-5cm时，测量会阴体的长度，测量点上缘为会阴6点处，测量点下缘为肛门12点处4-5cm3cm-4cm或＞5cm但＜7cm＜3cm,或＞7cm评估结果的应用单项评分为1分；总分＜4分者会阴损伤的可能性为85%以上，准予会阴切开术单项评分为＞1分；总分为＞4分者限制会阴切开术会阴切开的术式及切开的大小依据综合因素决定会阴评估的时机与意义各要素评估时机对知情同意接受阴道分娩的产妇按照自然分娩会阴切开评估表进行评估，一些相对固定的项目如胎儿大小、会阴炎症/瘢痕/水肿等可以提前在第一产程进行评估，其他项目在第二产程进行评估使用会阴评估技术可以用客观标准来衡量会阴是否有损伤的可能，其风险程度如何。避免会阴侧切的主观性与盲目性。通过评估对一些不可避免的损伤，做好会阴切开的准备，避免复杂的阴道及会阴的创伤或对胎儿造成损伤。会阴评估技术应用的目的为助产士对分娩期会阴评估提供指引与依据有利于助产士的接生与保护会阴的工作。对上级助产士对下级助产士的带教工作提供了标准化依据。可作为质量评估的标准之一可有效的降低会阴侧切率及会阴复杂性裂伤提高助产士的评估能力及助产技术。会阴评估技术应用的目的项目会阴侧切率%会阴I度裂伤%会阴II度裂伤%会阴III度裂伤%时间200967.21680201056.3214.202O1142.4265.80201233.631.84.8020131739.43.9020143.841.23.40会阴切开评估表应用效果会阴切开评估表应用效果会阴切开评估表应用效果会阴切开评估表应用效果会阴切开评估表应用效果会阴切开评估表应用效果降低会阴损伤的临床实践降低会阴损伤的临床实践降低损伤临床实践沟通与产妇沟通用力技巧按标准评估耐心鼓励支持肯定控制与技巧正位助产降低会阴损伤的临床实践遵循自然规律，耐心等待胎儿娩出耐心等待每一次宫缩耐心等待胎儿的逐步缓慢娩出耐心与产妇沟通耐心控制娩出速度耐心让会阴缓慢逐步扩张伸展耐心观察与等待每次宫缩耐心观察与等待拔露与着冠爱心---像对待姐妹耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!爱心---像对待姐妹耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!根据会阴创伤评估内容与方法对会阴创伤情况进行评估与评分，凡单项评分为1分或综合评分总分≦4分者做好会阴切开的准备；合并外阴阴道炎症的产妇或胎头拨露3cm前即出现阴道粘膜损伤或会阴皮肤自发性损伤者要提早做好会阴切开的准备，以免造成复杂性阴道会阴的创伤降低会阴损伤的临床实践按照会阴评估表逐项进行评估降低会阴损伤的临床实践与产妇进行耐心细致的沟通避免产妇过早屏气用力减少产妇体力消耗及胎儿窘迫的发生自发性用力评估产妇自主控制能力，与产妇保持良好的沟通讲解及示范配合方法，并要产妇模仿调节产妇情绪实施陪伴分娩，减轻产妇紧张焦虑心理，提高依从性降低会阴损伤的临床实践持续的鼓励/支持、肯定给予持续的体力支持营养水分的补充引导实时有效用力，减少无效用力亲人陪伴分娩给予充分的肯定就是这样……您是最棒的……好样的，就是这样……加油……降低会阴损伤的临床实践持续的鼓励/支持、肯定给予正能量的信息太好了，看到宝宝头啦！好的，就要出来了！宝宝很给力，宝宝在为您加油！再坚持五分钟！降低会阴损伤的临床实践有效的控制与接生技巧的应用控制胎儿娩出速度胎儿拨露时每次用力时间最好控制在3-5秒胎头着冠时每次用力时间最好控制在2-3秒胎头娩出后不要急于娩出前肩，最好等到下一次宫缩在缓缓娩出前肩与后肩，胎儿全身娩出时不仅要控制速度，还需与骨盆轴方向一直把握分娩的方向胎儿娩出方向与产轴一直胎头娩出时引导向前向上降低会阴损伤的临床实践有效的控制与接生技巧的应用要否保护会阴？不能“一刀切”，根据产妇个体及综合情况决定。当会阴评分低，而产妇有不同意会阴侧切者，在应用接生技巧的同时，要实时适当保护会阴尽量减少阴道检查/扩张阴道及宫颈干预产时尽量不要按摩会阴管住自己的手：不做阴道及会阴裂开；让会阴充分缓慢的扩张降低会阴损伤的临床实践正位助产技术的应用为何要采用正位助产？更有利接生者把握分娩整体状况更有利于控制娩出速度接生者更省力更有利于应付突发事件与难产的处理注意事项产程中自由体位的应用仅限于低危产妇，高位产妇按常规及医嘱采取体位或在循证的基础上采用的措施做到知情同意严密观察产妇情况，注意产妇的舒适度监测产妇的生命体征及胎儿安危情况的变化采取相应的安全防范措施