胎儿性难产

胎儿性难产概述胎位异常(最常见)胎儿发育异常胎儿数目异常头先露枕先露LOALOTLOPROAROTROP纵产式面先露LMALMTLMPRMARMTRMP臀先露LSALSTLSPRSARSTRSPLScALScT横产式——肩先露RScARScT胎位异常异常胎位：胎头位置异常6%常见头位难产：持续性枕后枕横位、颜面位、高直位等臀位难产3%横位极少复合先露极少概念：(在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。)在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，至中骨盆及盆底时仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位（POPP)或持续性枕横位(POTP)。持续性枕后位、枕横位持续性枕右后位持续性枕左后位原因骨盆异常男性型骨盆或类人猿型骨盆、扁平骨盆、畸形骨盆胎头俯屈不良头与脊背不能形成弧形子宫收缩乏力胎头下降旋转动力不足头盆不称胎头过大其他骨盆异常男性型骨盆或类人猿型骨盆、扁平骨盆、畸形骨盆胎头俯屈不良头与脊背不能形成弧形子宫收缩乏力胎头下降旋转动力不足头盆不称胎头过大其他临床表现产程特点：1、协调性宫缩乏力2、宫颈水肿3、产程延长腹部检查肛门及阴道检查B超检查临床表现产程特点腹部检查：宫底可触及胎背，胎背在母体的后方或侧方，胎儿肢体可明显触及。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方触及胎儿颏部。胎心在母体偏外侧或胎儿肢体的一方最清晰。肛门及阴道检查B超检查临床表现产程特点腹部检查肛门及阴道检查：如为枕后位，盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆的斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方。枕横位时，矢状缝位于骨盆横径上，囟门位于骨盆侧方，后囟在左则为枕左横位，反之为枕右横位。B超检查临床表现产程特点腹部检查肛门及阴道检查B超检查：根据头部、颜面及脊柱所在位置，可准确查明胎方向，并有助于了解抬头入盆的深度。准确率达90%以上。分娩机制持续性枕后位衔接时，在产力驱动下，胎头向前旋转135°多数以枕前位娩出。持续性枕横位胎头可向前旋转90°，以枕前位娩出。多数需要用手或借助胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。对母儿的影响对产妇的影响：1手术机会增加2软产道损伤3产后出血4产褥感染对胎儿及新生儿的影响：由于产程长，手术助产时常引起胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，使围生儿死亡率增高。处理第一产程潜伏期：以支持疗法为主，保证产妇充分营养和休息。（胎背对侧方向侧卧、肌内注射地西泮、缩宫素。）活跃期：积极处理，不要等待。（人工破膜、缩宫素、不可用力屏气、试产、剖宫或结束分娩。）处理第二产程宫口开全后先露部下降缓慢或滞产，阴道检查，双顶径达坐骨棘水平，可试产徒手旋转胎头成枕前位，若旋转成功，胎头继续下降，可待自然分娩或行阴道助产。如向前旋转困难，也可向后旋转在枕后位，产钳助产。如有异常，改行剖宫产术，禁止使用中位产钳。处理枕后位枕横位阴道助产要点：1.切口应大，防撕裂2.枕后位产钳助产，前囟，颅内出血3.枕横位胎头吸引器，边旋转边吸引第三产程及时注射缩宫素及时修补软产道裂伤必要时抗生素预防感染重点掌握持续性枕后位、持续性枕横位的临床表现、分娩处理臀先露(breechpresentation）臀先露是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3％-5％。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增多。臀先露（1）原因：•胎儿在宫内活动范围过大：羊水过多、孕妇腹壁松、早产儿。•胎儿在宫内活动范围受限：子宫畸形、双胎、羊水少。•胎头衔接受阻：骨盆狭窄、前置胎盘、巨大儿、肿瘤。（2）临床分类•单臀先露或腿直先露：最多见。•完全臀先露或混合臀先露：较多见。•不完全臀先露：一足或双足、一膝或双膝、一足一膝，较少见。临床表现•孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。•腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到胎头；若未衔接，在耻骨联合下方可触到胎臀。•宫缩乏力、产程长•阴道，肛门检查：•（超声检查：能准确探清臀先露的类型。）分娩机制：1特点：娩出逐步困难；2关键部位：臀、肩、头3原则：胎体各部大径线与骨盆各平面径线大体吻合。〖臀先露易发的合并症〗•1．分娩受阻而胎儿产伤或死亡。•2．脐带脱垂造成胎儿窒息或死亡。处理原则妊娠期：30周后矫正•膝胸卧位：2次/日，15分钟/次，1周复查•激光照射或艾灸至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁0.1寸)：1次/日，15～20分/次，5次1疗程。使胎动活跃•（外转胎位术：妊娠32～34周）分娩期根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。臀位不允许试产。选择剖宫产指征•狭窄骨盆；•软产道异常；•胎儿体重大于3500g；•胎儿窘迫；•高龄初产；•有难产史；•不完全臀先露。经阴道分娩的处理第一产程：•侧卧位、不宜走动、少肛查、禁灌肠；•防止胎膜早破、脐带脱垂；•胎足脱出宫口：堵会阴；•注意听胎心：1次/15分；•作好接产及新生儿抢救准备。第二产程•会阴侧斜切；•自然分娩：少见；•臀助产术：臀自然娩出，胎肩及头由助产者协助娩出；最常见，要求8分钟内娩出•臀牵引术：全部由接生者协助娩出，损伤大。胎头助产第三产程•及时用缩宫素及麦角新碱；•检查软产道损伤；及时缝合•抗生素。肩先露(shoulderpresentation)肩先露定义：胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。是对母儿最不利的胎位。表现：忽略性肩先露肩先露肩先露：除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。可形成病理缩复环，是子宫破裂的先兆。病理性缩复环：子宫收缩增强，子宫上端越来越厚。子宫下段被动扩张越来越薄，由于子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，并随子宫收缩逐渐升高，甚至可高达脐上，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆。病因早产儿前置胎盘羊水过多骨盆狭窄子宫异常多产妇腹壁过松临床表现母体：宫缩乏力胎膜早破病理性缩复环子宫破裂胎儿：脐带脱垂胎儿窘迫死胎腹部检查子宫横椭圆胎头在腹部一侧胎心音在脐周两侧处理（management)妊娠期：应提前住院。采用胸膝卧位2次/日，15分钟/次，1周复查激光照射或艾灸至阴穴1次/日，15～20分/次，5次1疗程（应试行外转胎位术转成头先露；妊娠32～34周）分娩期择期剖宫产术（首选方法）：1.足月活胎,伴有产科指征2.初产妇,足月活胎,临产后3.经产妇,足月活胎,急症剖宫产：先兆或子宫破裂：无论胎儿是否存活，立即手术断头术或碎胎术；胎儿已死,若宫口近开全概述胎儿发育异常胎儿数目异常胎儿发育异常巨大胎儿：体重达到或超过4000g的胎儿常发生头盆不称致产程延长病因：父母身材高大、经产妇、孕妇患轻型糖尿病、过期妊娠等。胎儿发育异常也可以引起难产，如巨大胎儿及畸形儿（脑积水、联体儿）。巨大儿病因：遗传过期妊娠孕妇孕产次羊水过多临床表现：腹部检查宫高≥36厘米B超双顶径＞10厘米巨大儿对母儿影响对产妇：延长产程，子宫脱垂，产褥感染等对胎儿及新生儿：分娩困难，手术助产，易引起颅内出血，锁骨骨折，胎儿窘迫等处理剖宫产（主要分娩方式）母亲高大，头盆关系相称阴道分娩（试产）三.脑积水脑积水（hydrocephalus）是指脑室内外有大量脑积液（500~3000ml）蓄积于颅腔内，致颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道漏等，对母亲有严重危害。在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头。且大于胎体并高浮，跨耻征阳性。阴道检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，囟门大且紧张，胎头有如乒乓球的感觉。B型超声检查：孕20周后，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动，胎头周径明显大于腹周径，应考虑脑积水的存在。诊断因胎儿不能正常生长，处理时应以母亲免受伤害为原则。头先露，确诊后引产，在宫口开大3cm时行颅内穿刺放液，或临产前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液缩小胎头娩出胎儿。处理无脑儿无头盖骨，双眼突出，颈短。脑膜膨出，婴儿不能存活。临床表现：腹部检查摸不到胎头，先露部为凹凸不平的颅底骨。处理：避免母亲损伤为原则。立即引产其他：联体儿等，B超确诊。无脑儿试产1.一般处理¤提供心理支持、信息支持向产妇做适当的解释，以减少产妇的焦虑。¤保持产力：注意休息及水和营养物质的补充。¤保持盆腔器官空虚，促进产程进展。鼓励产妇每2小时排空膀胱1次，观察胎心与宫缩，及早发现宫缩乏力。¤促进胎方位改变，减轻产妇疼痛指导产妇睡向胎背的对侧，促进胎方位旋转，也可减轻背部的压痛。试产结果观察自然分娩进展顺利人工破膜后2～4小时无进展出现胎儿宫内窘迫剖宫产术前准备生理病理试产1.纠正臀位，横位的时间应该是妊娠A20周后B24周后C28周后D30周后E34周后2.巨大胎儿是指胎儿体重超过A2500克B3000克C3500克D4000克E4500克3.中骨盆狭窄主要会导致A胎膜早破B胎位异常C胎先露入盆受阻D胎头跨耻征阳性E持续性枕后、横位DDE