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1医院药品动态监测和超常预警制度（试行）为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，遏制医疗服务过程中乱开药、开高档药、开大处方等不正之风，遏制药品回扣，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品使用动态监测和超常预警制度。一、工作原则建立健全药品使用动态监测及超常预警工作制度，有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，建立药品动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。二、动态监测对象：本院内使用的所有药品均为动态监测对象，其中抗菌药物、新特药及中成药为重点动态监测对象。三、药剂科负责每月对使用数量、总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物，溶媒及电解质类药物不在统计范围之内）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。按科室、医生进行综合分析，上报药事部及纪检监察部门。四、药事部负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，提交医院药事委员会讨论。并在科主任会议上进行反馈。五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况，具体措施如下：1、预警：对近两个月内用量及使用金额排名前三名、对院内个别科室2异常使用情况被列入预警、监控的药品，医院将在药事委员会上提出口头预警并密切监测，对药品供应商予以警示。2、限量采购：对连续3个月药品使用量增长幅度过大、临床又必须使用的品种，经药事委员会讨论，报分管院领导批准，限制该品种的采购量。3、暂停使用：（1）对药品用量连续3个月使用排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品，经药事委员会讨论，报分管院长批准，报纪检监察部门备案后，予以暂停使用；（2）对有投诉举报的药品，在调查期间暂停使用；（3）药事管理委员会对前10名的药品中连续3个月出现超常增长、有可疑促销行为的品种，经报分管院长批准及纪检监察部门备案后，对药品供应商给予严重警告，并暂停使用；4、停用：对有违规行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。对违规行为及时上报院纪检监察部门，由院纪检监察部门根据有关规定处理。5、处方监控：药剂科以抽查的方式，对单张处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院处方点评制度进行处罚。6、对特殊病人需申请采购目录外药品，临床科室必须写明预计需使用的数量，报分管院领导批准后药剂科只能按临床申请该病人需要用量采购，药剂科不得扩大采购用量用于其它病人。六、不合理用药的评价结果与医师和科室的绩效考核挂钩。31、对发现超常使用药品的相关科室或医师首先由院纪检监察部门进行警示谈话；2、对不合理用药比例（抽查病历中该医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前10名的医师，经医院药事管理委员会批准后，在科主任会议上进行内部通报并以书面形式通知本人；3、对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，执行《北京小汤山医院处方点评制度》，必要时在专业技术职务评聘方面予以缓评一年、低聘。有关医师对评价结果有异义时，可向院药事管理委员会申请复议。进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。七、各种途径发现的违规行为，由院纪检监察部门对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院纪检监察部门根据有关规定处理。八、此制度从发文之日起执行。