阴道助产指南

阴道助产指南广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心陈敦金广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/72SOGC简介•加拿大妇产科学会协会，成立于1944年，致力于维护女性生殖健康。•制定女性健康领域相关临床指南，指导临床实践和提高患者医学知识水平。•主席：DrScottAlexanderFarrell，Dalhousie大学妇产科泌尿妇科盆底修复部主任。•SOGC网址：广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/73SOGC简介宗旨：通过教育、合作和相互协调以提高妇产科临床实践技能和促进女性健康SOGC继续教育方式：每年举行会议，继续教育项目，网络教学等广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/74SOGC阴道助产指南•SOGCCLINICALPRACTICEGUIDELINES------No.148,August2004•GUIDELINESFOROPERATIVEVAGINALBIRTH•JObstetGynaecolCan2004;26(8):747–53.广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/75循证医学证据分级•美国预防医学工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForce)分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:证据可信度等级*I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；*II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；*II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；*II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；*III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/76循证医学证据分级•牛津循证医学中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价，推荐意见分类。*A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；*B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；*C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；*D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。*E级证据：有充分证据支持应在定期体检中不加入这一项目广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/77助产前的思考•1.助产时机及方式的选择•2.术者技术水平及熟练程度•3.终止产程的缓急•4.助产技术对母儿风险效益评估广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/78助产方式•产钳•吸引产•协助方法•手转胎头•会阴切开•耻骨联合切开广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/79助产适应症•充血性心力衰竭•脑血管畸形•产程进展不良•子宫收缩乏力各种原因引起的胎儿情况不良母亲因素胎儿因素广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/710降低助产的非手术措施TEXTTEXTTEXTTEXT提供精神支持及体力支持使用产程图可以减少催产素及手术助产率灵活把握第二产程时限，不机械以2h为准直立位，充分镇痛，无屏气感时延缓屏气在决定手术助产前应有产程图记录使用催产素一对一分娩指导使用产程图延缓屏气把握第二产程广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/711推荐意见1•以下非手术干预措施可以降低手术产率（ⅠA）一对一分娩支持使用产程图使用催产素硬外膜镇痛患者无屏气感时延缓屏气广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/712协助助产的方法手转胎头会阴切开器械阴道助产123广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/713手转胎头目的方法•将胎头转至枕前位•胎头以最小径线通过骨盆•单独使用•联合器械助产（胎吸，产钳）广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/714手转胎头技术技术1技术2手掌向上，整个手置于阴道内手指放置于颅骨人字缝俯屈胎头并使胎头轻微移位轻微向下拔胎头，使转至枕前位逆时针旋转，使胎头枕部旋向前固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止固定胎头于正确位置持续几阵宫缩，或至放置胎吸、产钳为止广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/715推荐意见2•手转胎头可以单独应用或与产钳和胎吸合并使用，仅稍微增加或不增加母儿风险发生率率（Ⅲ-B）•手转胎头助产（Ⅲ-B）广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/716会阴切开•常规会阴切开不是缩短第二产程的有效方法，仅在会阴体阻滞麻醉分娩罕见情况下，会阴切开有效。•不是经阴助产的必须部分。•会阴切开不仅不能降低，而且可能增加母体创伤的发生率。•正中切开在自然分娩与手术分娩中增加三、四度会阴裂伤的发生率。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/717会阴切开广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/718推荐意见3•经阴道助产不需要常规行会阴切开（Ⅱ-1E）•会阴切开（Ⅱ-1E）广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/719器械阴道助产•胎吸助产•产钳助产广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/720器械阴道助产适应症1.纵产式2.宫颈开全，胎膜已破3.胎头完全衔接4.可以确定放置助产器械的准确胎头位置5.骨盆径线正常6.患者知情同意7.备好合适阵痛措施8.患者膀胱排空9.设施齐备，配备后备人员10.术者具有进行器械分娩和处理相关并发症的知识，经验和技巧11.后备计划广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/721器械阴道助产禁忌症•相对禁忌症1.胎头位置不佳2.须旋转超过45度角以转至枕前位或枕后位3.中位产钳或胎吸4.早产。但对1500-2500g出生体重胎儿进行的小样本回顾性研究表明，胎吸与自然分娩组胎儿Apgar评分，脐血PH,心室内出血发生率无差异广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/722器械阴道助产禁忌症•绝对禁忌症1.非纵产式或面先露2.胎头未衔接3.宫口未完全扩张4.头盆不称5.胎儿凝血功能障碍广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/723器械阴道助产分类标准出口•不需要分开阴唇可见胎儿头皮•胎儿颅骨到达盆底•矢状缝位于前后径或枕前、后位或枕右前、后位（旋转不超过45度）•胎头到达会阴体部低位•胎先露最低点位于+2或以下，但未达盆底•再分类：旋转小于45度，旋转超过45度中位•胎儿衔接广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/724胎头吸引•使用率：在过去十年，由6.8%上升至10.6%。•硬吸杯比软吸杯成功率高，但更易胎儿头皮损伤。•在使用胎吸旋转胎头之前，确定其安全性。若有意使胎头旋转，可能会发生胎儿头皮的严重撕托。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/725胎头吸引操作程序•真空泵有效压力不应大于500-600mmHg，超过此压力无助于分娩且增加并发症的发生率。•无负压的情况下，在后囟门前2cm枕部放置吸引杯，矢状缝位于吸引杯中间部位。•对头皮施加负压，检查吸引杯内无母体组织。•宫缩时演骨盆轴牵引。•目前没有最大牵引次数和牵引时间的限制，但通常（76%-96%）应在4次内分娩。•在每次宫缩后评估胎头下降情况，操作无误而胎头不降，提示头盆不称。•避免突然弹开放松吸引杯。避免胎头刺激。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/726胎头吸引•母体并发症：与产钳相比几率低，程度轻。•会阴裂伤•宫颈裂伤•严重阴道撕裂•阴道血肿•3，4度会阴撕裂发生率为17%，高于自然分娩（OR,3.9，95%CI3.8-4.1），低于产钳术（OR,0.5，95%CI0.5-0.5）广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/727胎头吸引•胎儿和新生儿并发症严重程度不一。•轻度头皮撕裂伤，严重颅骨下血肿，颅内出血，死亡。•与产钳相比，胎吸颅内血肿发生的相对危险度2.38（CI,1.6-3.37）.•一项回顾性研究，胎儿颅内血肿发生率12.8%，颅内出血发生率0.1%，高于自然分娩，但低于产钳分娩。•美国妇产可协会，胎吸相关的新生儿死亡或严重损失发生率1/45455.广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/728胎头吸引•产科临床实践委员会成员有在宫颈未完全扩张和胎头未衔接情况下行胎吸术的经验。•这仅适用于没有其它可选择方法，并在风险估计利大于弊的情况下适用。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/729产钳•使用率：在过去的十年由11.2%下降至6.8%。•产钳技术随产钳不同各异•ALARM教程广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/730产钳•操作原则和程序•熟悉操作器械用法和原理•使用手指力量放置产钳•单页产钳转位时采用没有盆弯产钳•放置产钳技巧•后囟门必须位于产钳两叶正中，人字缝与双侧产钳叶等距，位于产钳柄平面一指。•矢状缝全长与产钳平面垂直•双侧产钳叶与胎儿头部几乎无空隙；如果留有空隙两侧必须相称，且不能容一指尖进入广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/731产钳•并发症•发生3，4度会阴裂伤的比率为31%。•新生儿面部擦伤发生率1%。•面神经麻痹为表现的神经系统后遗症发生率为0.5%，高于胎吸5倍（RR：5，CI，2.5%-5%）。•颅内血肿发生率1%。•颅内出血发生率0.1%。•产钳上使用覆盖物可以降低浅表皮肤擦伤的发生率。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/732剖宫产可以经阴手术的剖宫产适应症•经阴助产失败•经阴助产可能不安全•患者难以接受经阴助产风险•新生儿发生呼吸困难风险高•增加再次妊娠子宫破裂发生率•增加前置胎盘、胎盘早剥、侵袭性葡萄胎发生率广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/733剖宫产•母亲并发症•剖宫产产妇死亡率是阴道分娩的4倍•麻醉意外几率升高•产后出血•感染•静脉血栓•膀胱和肠道损伤•胎儿并发症•新生儿发生呼吸困难风险高。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/734推荐意见4•第二产程手术干预的选择（Ⅱ-B）•如果第二产程需要手术干预，必须考虑胎吸、产钳及剖宫产术的优劣和风险，慎重选择。尚未证实那种方法更为有效，因此需要采取个体化的干预方案（Ⅱ-B）。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/735推荐意见5•手术助产失败的应对（Ⅲ-C）•如果手术助产不能及时娩出胎儿，如胎吸和/或产钳方案失败，为保证在最短时间内娩出胎儿，应放弃该方案（Ⅲ-C）。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/736推荐意见6•医生操作技能（Ⅲ-C）•足够的临床经验及合适的手术训练是阴道手术助产成功的保证。医院从业资格委员会应保证只对技能熟练的有适当训练的医生给予该项技术的操作权力（Ⅲ-C）。广州市重症孕产妇救治中心广州医学院第三附属医院2020/3/737总结•当第二产程出血危及母儿健康的情况时，首选考虑非手术干预。•非手术干预无效时，采用个体化的评估，比较经阴手术助产与剖宫产对患者的利弊进行选择。•经阴助产是一项涉及多方的决策过程，无论患者采用与否都应充分权衡利弊。•基于个体化原则，考虑患者所处情况，选择最佳干预措施。