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我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。如图1-1.不规范病历个人因素设备资源因素医生责任心不强，对病历重要性认识不足医生理论知识实践经验薄弱医师少病历内容前篇一律，甚至张冠李戴，复制粘贴电子病历设置缺陷病历时效性得不到保证上级医师重视不够工作因素教育训练因素病历缺项、漏项。错项病历质量不高，三级医师查房无内涵病历未能反应医疗行为是否规范3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2.图1-2关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，不规范病历不能对病历实时监控医院的电子病历质控系统不健全病历不能反映出临床行为是否合理规范医师理论知识和实践经验薄弱病历存在缺项、漏项、错误项等情况病历不能反映出三级查房的内涵医师依赖电子病历模板复制和黏贴电子病历系统设置缺陷临床医师人员缺少，工作负荷大只注重医疗行为和手术操作医生责任心不强，对病历书写不够重视病历内容千篇一律不能保证病历完成的时效性制度、流程不健全认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。（2）.电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。（3）.医生理论知识和时间经验薄弱医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。（4）医院电子病历质控体系不健全在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》中明确规定：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。（5）.临床医生少，工作负荷较大近年来由于医学院校连年的生源不足，住院医师的三年规培，以及各大医院的扩张而致使大量医师的流动等因素，导致我院医师数量严重不足。（6）.流程、制度的不完善由于我院新上电子病历系统，很多医师对各电子病历书写及审核时限不清楚，对医嘱录入错误后如何修改等流程不熟知等延误病历完成的时效性。4.制定改善计划根据病历书写不规范的根本原因、提出针对性措施，规范医生的病历书写行为。（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足。医务科加强医生的病历书写重要性的培训，增强医生安全意识和自我保护意识。（2）改善电子病历功能设置A.电子病历实行保存修改痕迹技术B.启动疾病书写模板技术，良好的模板设计不仅起到了帮助、简化和规范病历书写的作用，还具有管理、查询和统计分析的功能。（3）.建立病历书写者的培训制度A.有医务科制定各种制度、规范，如；《病历书写基本规范》、《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病案首页填写规范》《电子病历书写规范》等。B.个体纠错及培训C.定期召开病案管理委员会，对定期质控检查的结果进行讨论，形成意见及时反馈可是，各科室根据实际情况安排培训。知道可是利用管理工具分析问题，在病历形成过程中规范病历书写，确保病历质量。（4）.建立病历实时质量控制模式运用病历的监控是提高病历质量确保医疗安全的作用举措。利用信息系统实现对每一份运行病历的实时动态监控，依据卫生行政部门的有关规定设立明确时限，对病历文书、记录进行时限监控。由于我院系统暂不支持时限监控，故仅能通过加强医务科到临床科室督查记录。每月以书面形式向各科室发布，并作为科室考核的重要指标，与科室效益、个人利益及职称晋升挂钩。按照医院相关规定扣除出现问题的科室及责任人奖金。在职称评审中丙级病历作为单否项，即任职期间内平均丙级病历数1份/年，延迟申报职称1年；任职期间内平均丙级病历数1份/年，每份不合格丙级病历扣除相应评估分，取消当年评优资格等。具体改善计划如下：（表1-3和表1-4）表1-4计划实施的甘特图序号任务名称2016-2017年11月12月1月2月3月4月5月6月1医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足2电子病历系统设置有缺陷3医生理论知识和实践经验薄弱4医院电子病历质控体系不健全5制度流程不健全5.按照计划执行作为PDCA循环项目管理者，医务科对改善措施的实施情况进行监督，并安排相关人员对措施过程实施过程中存在的问题进行及时地处理和反馈，同时注意开展实施过程中相关数据的收集工作。6.执行完成要检查选取我院病历考核书写的4项指标：（1）未按时完成入院记录、首次病程、首次主治医师查房、首次副主任医师查房记录的数据对本轮PDCA循环进行效果评定，通过表1-5可以看出,4项指标下降均在90%以上。7.标准化成功经验各部门按照计划实施，此案例主要是：1.教育培训加强，医生责任心加强，并且认识到病历书写的重要性。2.我院加强核心制度落实及督导、检查。表1-52016年11月-2017年6月病历考核书写的4项指标年月入院记录（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人次）首次（副）主任查房（人次）合计2016.11211536401122016.1218123234962017.011422629712017.023135122017.032174142017.042143102017.05611517392017.0671131634指标下降率%90.4793.3391.6792.5091.078.发现新问题根据病历质控上述4项指标监控曲线（图1-6）看出，11-4月不规范率呈平稳下降趋势，6-7月呈反弹现象。据此通过下一个PDCA循环，开展促使病历质量进一步提高，4项质控指标缺陷率继续下降50%的项目。图1-6病历质控4项指标监控曲线图020406080100120入院记录（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人次）首次（副）主任查房（人次）合计