胎儿宫内状态的监护(妇产科学第八版)

胎儿宫内状态的监护（妇产科学第八版）2016年1月25日确定是否为高危儿01胎儿宫内监护的内容02目录确定是否为高危儿高危儿包括：1、孕龄＜37周或≧42周；2、出生体重＜2500g；3、巨大儿（≧4000g）；4、出生后1分钟Apgar评分≦4分；5、产时感染；确定是否为高危儿高危儿包括：6、高危孕产妇的胎儿；7、手术产儿；8、新生儿的兄姐有新生儿期死亡；9、双胎或多胎儿。胎儿宫内监护的内容妊娠早期行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符；B超检查在妊娠第五周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9-13+6周B超测量胎儿颈部透明层和胎儿发育情况。胎儿宫内监护的内容妊娠中期借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；应用B超检测胎头发育、结构异常的筛查与诊断；胎儿染色体异常的筛查与诊断。胎儿宫内监护的内容妊娠晚期除产科检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检查。1、定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。胎儿宫内监护的内容2、胎动计数：胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简单有效的方法之一。随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数≧6次/2小时为正常，＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。胎儿宫内监护的内容3、胎儿影像学监测及血流动力学监测1）胎儿影像学监测：B超是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器，可以观察胎儿大小（包括胎儿双顶径、腹围、股骨长）、胎动及羊水情况；还可以进行胎儿畸形筛查，发现胎儿神经系统、泌尿系统、消化系统和胎儿体表畸形，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。对可疑胎儿心脏异常者可应用胎儿超声心动诊断仪对胎儿心脏的结构与功能进行检查。胎儿宫内监护的内容2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。脐动脉血流常用指标有收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI），随妊娠期增加，这些指标值应下降。尤其在舒张末期脐动脉无血流时，提示胎儿将在1周内死亡。胎儿宫内监护的内容4、电子胎儿监护：电子胎儿监护仪在临床广泛应用，能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。胎儿宫内监护的内容1）监测胎心率①胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常变异的胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。胎心率基线包括每分钟心搏次数及FHR变异。正常FHR为110-160bpm；FHR＞160bpm或＜110bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓。FHR变异指FHR有效的周期性波动。胎心率基线摆动包括太细浓绿的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为6-25bpm。摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常值为≧6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则平率降低或消失，基线摆动标识胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。（见下图）胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容②胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。加速指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压则发展为减速。胎儿宫内监护的内容减速是指宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：Ⅰ）早期减速：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时抬头受压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。（见下图）胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容Ⅱ）变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，但恢复迅速（见下图）。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容Ⅲ）晚期减速：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长（见下图）。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容2）预测胎儿宫内储备能力①无应激试验：指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩围的观察和记录，以了解胎儿储备能力。本试验根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为有反应型NST和无反应型NST，见下表。胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容②缩宫素激惹试验：又称为宫缩应激试验，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。CST/OCT的评估及处理（见下表）。胎儿宫内监护的内容胎儿宫内监护的内容3）胎儿生物物理监测：1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。Manning评分法，见下表。满分为10分，10-8分无急慢性缺氧，8-6分可能有急或慢性缺氧，6-4分有急或慢性缺氧，4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。胎儿宫内监护的内容谢谢聆听！