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中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表学习中心（函授站）：山西太原入学时间：学号：学习形式：专业：层次：填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。姓名性别身体状况照片出生日期身份证号出生地政治面貌民族生源所在地工作单位邮政编码家庭住址邮政编码通讯地址邮政编码固定电话：移动电话：入学前最后学历原毕业学校原毕业时间原毕业证书编号本人简历由何时至何时主要经历家庭主要成员与本人关系姓名政治面貌工作单位职务联系电话学籍状态异动信息毕业结论毕业时间本人声明本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。本人签字：年月日备注