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第三章血液胡志苹医学生理学教研室血液由血浆和血细胞组成的流体组织，是沟通各部分组织液以及和外环境进行物质交换的场所。血液的功能1．运输功能2．缓冲酸碱功能3．维持体温相对恒定4．生理止血功能和机体防御功能一、血液的组成第一节血液的组成和理化特性(一）血浆的功能1．形成血浆胶体渗透压2．结合蛋白；3．载体功能4．参与凝血-纤溶的生理性止血过程5．抵御病原微生物6．营养功能（二）血细胞红细胞、白细胞、血小板血细胞比容血细胞在全血中所占的容积百分比测定方法抗凝；比容管；离心二、血量指全身血液的总量。循环血量、补充循环血量血液总量：相当于体重的7%-8%，即70-80ml/kg。三．血液的理化特性（一）血液的比重全血比重：与红细胞数量有关血浆比重：与血浆蛋白含量有关（二）血液的粘度粘度：液体内部分子或颗粒间的摩擦形成血液粘度是形成血流阻力的重要因素之一★（三）血浆渗透压1．渗透现象与渗透压半透膜是一种只能让水分子自由通过的膜结构。所有的细胞膜以及毛细血管壁都属于生物半透膜。渗透：水分透过半透膜，由低浓度一侧向高浓度一侧溶液转移的现象。渗透压：指半透膜一侧的溶质颗粒对半透膜别一侧水分子的吸引力，即“吸水力”。★渗透压的大小与单位体积内不能透过半透膜的溶质颗粒数量成正比，与溶质颗粒的种类及大小无关。渗透现象与渗透压★2．血浆渗透压的组成及其作用①血浆晶体渗透压由晶体物质形成，主要是Na+,Cl-。作用：维持细胞内外的水平衡；维持细胞正常形态与功能。②血浆胶体渗透压由血浆蛋白形成，主要是白蛋白。作用：维持血管内外水平衡及血容量等渗高渗低渗（四）血浆的pH7.35-7.45取决于血浆中HCO3-/H2CO3的比值造血干细胞具有自我复制与多向分化的能力。第二节血细胞生理一、血细胞生成的部位和一般过程造血：各类造血细胞的发育、成熟的过程造血干细胞定向祖细胞前体细胞血细胞（一）红细胞的数量与形态1．数量正常成人：男性（4.5－5.5）×1012/L女性（3.8－4.6）×1012/L2．形态结构：双凹圆碟形，无核二、红细胞生理3．血红蛋白贫血红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常。★（二）红细胞的生理特征与功能1．红细胞的生理特征选择通透性、可塑变形性悬浮稳定性、渗透脆性（1）红细胞膜的选择通透性①CO2、O2、尿素可自由通过②负离子如Cl-、HCO3-较易通过③Na+、K+难通过：低温贮存，K+浓度↑（2）红细胞的可塑变形性（3）★红细胞的悬浮稳定性悬浮稳定性红细胞彼此保持一定的距离，较稳定地悬浮于血浆中不易下沉的特性。临床使用红细胞沉降率评价．2．红细胞的功能：运输O2和CO2；缓冲酸碱（4）红细胞的渗透脆性指红细胞对低渗溶液的抵抗力影响悬浮稳定性的因素．★（三）红细胞的生成调节1．红细胞生成所需的原料基本原料：蛋白质和铁辅助因子：叶酸和维生素B12(1)维生素B12吸收与内因子有关，运输与转钴蛋白结合，增加叶酸在体内的利用率。(2)叶酸维生素B12活化后参加DNA的合成。叶酸与维生素B12缺乏都引起巨幼红细胞性贫血。(3)铁合成血红蛋白的必需原料。95％来自体内铁的再利用。缺铁，使合成血红蛋白不足，引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血。2．红细胞生成的调节爆式促进激活物、EPO、雄激素（1）促红细胞生成素EPO由肾皮质管周细胞产生，对组织中氧分压的降低敏感促进生成过程各时期红细胞的增殖与分化。（图3-3EPO调节红细胞生成的反馈环）（2）雄激素①促进肾脏促红细胞生成素的生成；②直接作用于骨髓，促进骨髓红细胞的生成及释放。四．血小板生理血小板体积小，无核，双面微凸圆盘状，有伪足而呈不规则形状。（一）血小板的数量和功能正常值：（100－300）×109／L功能：①维护血管壁完整性；②参与生理性止血过程。1．粘附血小板与非血小板表面的粘着，称为血小板的粘附。（二）血小板的生理特性2．释放血小板受到刺激后，将贮存在致密体、α-颗粒或溶酶体内的许多物质排出的现象，称为血小板释放。3．聚集血小板彼此粘着的现象。4．收缩与收缩蛋白有关。类似肌肉收缩蛋白系统。5．吸附吸附凝血因子，增加局部凝血因子浓度。（三）血小板的生成和调节由成熟的巨核细胞胞质裂解下来的具有生物活性的小块胞质。受血小板生成素（TPO）调节。（四）血小板破坏生理性止血正常情况下，小血管破损后引起的出血在几分钟内会自行停止的现象。生理性止血过程：血管挛缩血小板血栓的形成纤维蛋白凝块的形成与维持。第三节生理性止血血管损伤血管内皮下组织血管收缩5-HT、TXA2血小板激活凝血系统激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓纤维蛋白形成（初步止血）血凝块形成（有效止血）二、血液凝固血液凝固：指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。★2．凝血过程1．凝血因子（一）凝血因子1．FⅣ是Ca2+，其余均为蛋白质血浆与组织中直接参与血液凝固的物质2．丝氨酸蛋白酶包括FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、前激肽释放酶；激活后能对特定肽链有限水解。FⅡ凝血酶原激活物FⅡa3．辅助因子FⅢ、Ca2+、FⅧ、FⅤ、高分子激肽原4．依赖VitK的凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ含r-羧基谷氨酸，和Ca2+结合暴露磷脂结合部位。5．FⅦ须与FⅢ结合才能作用；FⅢ存在于血管外，脑、肺、胎盘中含量高。纤维蛋白纤维蛋白原凝血酶凝血酶原凝血酶原激活物1．凝血酶血激活物的生成2．凝血酶的生成3．纤维蛋白的生成（二）凝血的过程★完全由血管内的凝血因子参与完成。启动方式血液与异物表面的接触。异物表面除正常、完整血管壁以外的任何接触面都是异物表面。①内源性途径（内源性凝血）1．凝血酶血激活物的生成内源性凝血接触异面激肽释放酶ⅫⅫaHK前激肽释放酶ⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧaCa2+血小板磷脂表面内源性凝血接触异面激肽释放酶ⅫⅫaHK前激肽释放酶ⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧaCa2+血小板磷脂表面ⅩⅩaⅤa凝血酶原Ca2+激活物血小板磷脂表面启动方式血管破损，组织因子与血液接触a．FⅢ与FⅦ形成1：1复合物；b．FⅢ提供磷脂表面，必须有Ca2+参加；c．FⅢ可提高FⅦa的催化效率。1．凝血酶血激活物的生成（外源性凝血，血管外FⅢ参与）②外源性途径外源性凝血细胞损伤组织因子（TF）ⅦCa2+外源性凝血细胞损伤组织因子（TF）ⅦCa2+凝血酶原激活物ⅩaⅩⅤaCa2+组织因子磷脂表面内源性凝血接触异面激肽释放酶ⅫⅫaHK前激肽释放酶ⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧaCa2+血小板磷脂表面外源性凝血细胞损伤组织因子（TF）ⅦCa2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原Ca2+激活物血小板磷脂表面ⅩaⅩⅤaCa2+组织因子磷脂表面凝血酶原凝血酶原激活物凝血酶凝血酶的作用：①水解纤维蛋白原生成纤维蛋白；②可激活FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅪ、FⅫ及FⅩⅢ；③活化血小板以提供磷脂表面；④激活蛋白C系统，从而灭活FⅤa、FⅧa。★小结1．血液凝固过程是一个瀑布式的连锁反应，凝血因子相继激活，最终生成纤维蛋白2．血液凝固过程中，只在凝血酶原激活物生成时，有内源性途径与外源性途径两种形式。此后，两条途径归于统一，以相同的方式生成凝血酶和纤维蛋白。3．内源性凝血与外源性凝血都必须有凝血因子进行催化的场所——磷脂表面，同时都必须要有Ca2＋参与。4．调节蛋白FⅧ、FⅤ使反应过程加速。凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩⅢ稳定的纤维蛋白多聚体Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原Ca2+激活物血小板磷脂表面外源性凝血细胞损伤组织因子（TF）ⅦCa2+内源性凝血接触异面激肽释放酶ⅫⅫaHK前激肽释放酶ⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧaCa2+血小板磷脂表面ⅩaⅩⅤaCa2+组织因子磷脂表面（三）血液凝固的控制1.血管内皮的抗凝作用（1）屏障作用PGI2、NO、硫酸乙酰肝素蛋白多糖（2）分泌多种活性物质抗凝组织因子途径抑制物（TFPI）抗凝血酶Ⅲ、凝血酶调节蛋白（TM）组织型纤溶酶激活物2.纤维蛋白、血流及单核细胞的作用（1）纤维蛋白的吸附（2）血流的稀释（3）单核巨噬细胞的吞噬抗凝血酶Ⅲ：肝脏、血管内皮生成。作用：灭活FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa机理：分子中的精氨酸残基与凝血因子活性部位的丝氨酸残基结合。肝素可增强抗凝血酶Ⅲ的作用。★（1）丝氨酸蛋白酶抑制物3.生理性抗凝物质（2）蛋白质C系统包括蛋白质C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S、蛋白质C的抑制物。蛋白质C由肝脏合成需VitK，蛋白质S是辅助因子。作用：①灭活FⅤa、FⅧa；②抑制FⅩ、凝血酶原的激活；③促进纤溶。由小血管内皮细胞产生，抑制外源性凝血过程及FⅦa-TF对FⅨ的激活。（3）组织因子途径抑制物（TFPI）TFPIFⅩa（-）Ca2+FⅢaFⅦaFⅢa-FⅦa-TFPI-FⅩa变构★（4）肝素由肥大细胞及嗜碱性粒细胞产生，肺、心、肝、肌肉含量丰富。作用：①间接增强抗凝血酶Ⅲ的活性；②刺激血管内皮细胞释放TFPI；③增强蛋白C的活性；④刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解。三、止血栓的溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白分解液化的过程纤溶系统纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物（一）纤溶酶原的激活（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解（一）纤溶酶原的激活纤溶酶主要由肝脏生成1.组织型纤溶酶原激活物（t-PA）3.激肽释放酶、FⅫa2.尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）激活物甲状腺、肺、子宫、肾上腺含量高纤溶酶的作用①水解纤维蛋白和纤维蛋白原；②水解凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅫ（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白降解产物纤溶酶纤维蛋白降解产物可溶，抗凝（三）纤溶抑制物1.纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）2.α2-抗纤溶酶内皮细胞生成灭活组织型纤溶酶原激活物及尿激酶肝脏生成；灭活纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶抑制剂纤维蛋白(原)纤维蛋白(原)降解产物纤溶酶内皮细胞激肽释放酶Cl抑制物tPAuPA尿激酶原PAI-1纤溶酶原纤溶酶α2抗纤溶酶α2巨球蛋白纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物第四节血型与输血原则一、血型与红细胞凝集血型指红细胞膜上特异性抗原的类型红细胞凝集红细胞凝集成簇的现象其本质是抗原-抗体反应凝集原红细胞膜上特异性蛋白质或糖脂，在凝血反应中起抗原作用凝集素与凝集原起反应的特异性抗体二、红细胞血型（一）ABO血型根据红细胞膜上是否存在凝集原A与凝集原B将血液分为４种血型：A型、B型、AB型、O型1.ABO血型的分型最重要的亚型：A1亚型、A2亚型ABO血型系统的抗原和抗体血型红细胞上的抗原血清中的抗体A型:A1A+A1抗BA2A抗B+抗A1B型B抗AAB型:A1BA+A1+B无A2BA+B抗A1O型无A，无B抗A+抗BABO血型系统中各种血型抗原的特异性决定于红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖链2.ABO血型系统的抗原ABO血型的鉴定（二）Rh血型系统1.Rh血型的发现与分布2.Rh血型系统的抗原与分型Rh抗原种类多，D、E、C、c、e５种以D抗原的抗原性最强。Rh阳性血型红细胞膜表面含有D抗原Rh阴性血型红细胞膜表面无D抗原意义①Rh阴性血型者的输血；②Rh阴性妇女的妊娠与分娩。★3．Rh血型的特点及临床意义特点①人血清中不存在天然的抗Rh抗体②Rh系统的抗体是不完全抗体IgG分子小，可透过胎盘。★输血原则：配血相合，同型输血供血者受血者RBCRBC主侧次侧血清血清配血相合主、次侧均无凝集。基本相合主侧无凝集，次侧有凝集。配血不合主侧发生凝集本章重点1．血浆渗透压，晶体渗透压及胶体渗透压及其生理意义2．红细胞的悬浮稳定性及血沉3．促红细胞生成素对红细胞生成的调节4．血小板的生理特性及功能5．内源性凝血系统与外源性凝血系统6．纤维蛋白溶解系统的组成及作用思考题1．从生理角度试述慢性肝病后期（如肝硬化）的病人为何易于出血？２．献血对人体有害吗？３．Ｏ型女性与其他型（如Ａ型）男性结婚，以及Ｒh阴性女子与Ｒh阳性男子结婚是否可能产生新生儿（或胎儿）溶血，为什么？第一聚集时相：可逆，能迅速解聚。第二聚集时相：不可逆，聚集后不再解聚。致聚剂：引起血小板聚集的因素。（1）ADP：引起血小板聚集的最重要物质