美普清与咳嗽

美普清的临床应用β2受体激动剂作用与β2受体结合，提高细胞内cAMP水平，细胞内游离Ca2+减少，直接产生支气管松弛效应抑制气道肥大细胞、嗜酸性粒细胞脱颗粒，使组胺、白三烯等释放减少，间接产生支气管松弛效应。加快气道上皮纤毛摆动频率，提高气道自净功能，降低细菌对气道上皮细胞的附着，减少感染诱发的急性加重。刺激气道内副交感神经突触上的β2受体，抑制胆碱能神经介质的传递Meptin抑制释放乙酰胆碱抑制P物质所引发之咳嗽减少血管通透性增加纤毛摆动C-AMP↑活化腺苷酸环化酶抗炎抗过敏作用支气管扩张作用美普清的多重作用机理美普清对炎性细胞的作用强于沙丁胺醇支气管平滑肌上的β2受体储量较多，β2受体下调引起的耐药性出现不会那么迅速炎性细胞上的β2受体很少，很容易出现耐药性美普清是完全激动剂，只需要占据很少的受体数量，就能发挥作用比沙丁胺醇等药物，抗炎作用突出河村公太郎ほか：社内資料（生物研究所）盐酸丙卡特罗（n=8）0.3μg/kg沙丁胺醇（n=8）3μg/kg间羟异丙肾上腺素（n=4）.10μg/kg特布他林（n=4）0.3μg/kg喘速宁（n=4）0.3μg/kg（十二指腸内投与）3060气道阻力抑制率给药時間Mean±S.E.0（％）01234568（hr）支气管扩张作用—迅速且持久丙卡特罗起效h为30分钟，给药后1-2h达最大作用，持续6h以上，此时对照药物只有美普清的1/4-1/2勝又宇一郎ほか:TohokuJ.Exp.Med.,158,105,1989对象：成人急性支气管支炎3例方法：给予吸入低剂量P物质使得患者发生咳嗽情况，与服用美普清（50μg/天，2天）进行交叉比较。未应用美普清口服美普清50μg2小时后10-510-710-910-1110-1310-15Ｐ物质吸入浓度低浓度高浓度（M）P物质诱发的咳嗽美普清抑制P物质诱发的咳嗽P0.05N=4英国剑桥Dr.HigenbottamT.美普清抑制P物质、组胺和PGE2诱发的咳嗽102030咳嗽次数/分对照组Meptin20μgMeptin40μg**美普清促进纤毛摆动的作用摘出的兔气管给与浓度10-10～10-7M的丙卡特罗，考察从下端滴入的墨水向上端气管移动的速度与对照组（未添加丙卡特罗组）对比。美普清抑制乙酰胆碱释放®抑制气道高反应1.4±0.2流感病毒接种前及2周后的乙酰胆碱激发试验阳性浓度比的变化AChPC（前)/AChPC（2周后）未给药组(n=5)研究对象：Beagle犬AchPC：乙酰胆碱激发实验阳性浓度盐酸丙卡特罗5mg/kg组(n=5)2.2±0.6P0.053.02.01.0气道高反应性低，AchPC高慢性咳嗽和美普清咳嗽的分类特异性咳嗽（specificcough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征，即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病症状之一非特异性咳嗽（non-specificcough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”儿童慢性咳嗽的定义持续4周以咳嗽为唯一或主要症状胸部X线未见异常《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中华医学会儿科学分会呼吸学组2007年12月慢性咳嗽的病因构成组别nCVAUACSPICGER幼儿学龄前儿学龄儿童752157443(57.3)102(47.4)26(35.1)19(25.3)60(27.9)25(33.7)19(25.3)34(15.8)5(6.7)3(4.0)10(4.6)4(5.4)合计364171(47.0)104(28.6)58(15.9)17(4.7)不同年龄儿童慢性咳嗽主要病因唐素萍，等.中华儿科杂志，2011,49(2):103105儿童慢性咳嗽常见原因CVAUACS迁延性支气管炎感染后咳嗽EB/GERD常不是儿童慢性咳嗽常见原因单病因82.1%，二病因15.4%，三病因2.5%（唐素萍，等.中华儿科杂志，2011,49(2):103-105）小儿慢性咳嗽诊疗指南流程支气管舒张剂是慢性咳嗽的针对性和诊断性治疗用药慢性咳嗽的辅助检查常规胸部X线片肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁以上儿童耳鼻喉检查:鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位支气管镜BAL细胞学检查和病原微生物分离培养组织活检诱导痰：痰嗜酸性粒细胞计数24小时食道pH值监测其它过敏检测:血清TIgE和sIgE、SPTPPD咳嗽变异性哮喘(CVA)是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一CVA的标志性特点支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体CVA治疗支气管扩张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断CVA的基本条件一般应用支气管扩张剂和ICS1周后咳嗽改善，如2周无效需重新评估大多数吸入小剂量糖皮质激素加β2受体激动剂或应用白三烯受体拮抗剂即可治疗时间不少于8周（完全缓解）美普清治疗咳嗽的机理抑制迷走N释放乙酰胆碱产生中枢性止咳抑制P物质、组胺和PGE2直接引发的咳嗽缓解支气管平滑肌痉挛β2受体激动剂在儿童慢性咳嗽诊断性治疗中的推荐用药时间ACCP临床实践指南指出：CVA患者使用支气管舒张剂治疗1周后症状改善国内指南解读：β2受体激动剂用于慢性咳嗽CVA的诊断性治疗时间不超过2周支气管舒张剂（如美普清）用于慢性咳嗽诊断性治疗，推荐用药时间通常为1～2周临床症状类似CVA，经验性应用支气管扩张剂疗效不明显嗜酸性粒细胞支气管炎感染后咳嗽上气道咳嗽综合症心因性咳嗽多个病因嗜酸性粒细胞支气管炎40～60%患者总IgE、特异性IgE增高或皮肤变应原试验阳性嗜酸粒细胞气道炎症更局限中心气道炎症细胞，包括肥大细胞以浸润粘膜层为主，对粘膜下平滑肌作用较弱嗜酸性粒细胞支气管炎占慢性咳嗽的7～13％，儿童发病率不明确多为刺激性干咳或伴少量粘痰，可在白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、异味或冷空气常为咳嗽诱发因素肺通气功能、PEF变异率正常，无可逆性气流受阻无气道高反应，支气管激发试验阴性嗜酸性粒细胞支气管炎痰细胞学检查EOS比例≥3％（国内标准为2.5%）多数在10～20%，个别高达60%呼出气NO水平显著增高外周血象正常，少数患者EOS比例及绝对计数轻度增高吸入糖皮质激素有效，持续应用4周以上（疗程4～8周）、支气管扩张剂无效（区别于CVA)痰嗜酸细胞咳嗽喘息气道高反应性痰嗜酸细胞咳嗽气道高反应性痰嗜酸细胞咳嗽EBCVAEB、CVA与哮喘的比较哮喘??感染后咳嗽以感冒引起的咳嗽最常见，又称“感冒后咳嗽”多表现为刺激性干咳或咳少量白色粘痰X线胸片检查无异常排除性诊断，尤其要排除感染性咳嗽难以区分感染性咳嗽时适当使用相应的抗菌药物治疗无效排除感染后及时停用抗生素感染后咳嗽气道高反应性是一过性的，肺功能检查正常，激发试验少数可阳性常有自限性，以亚急性咳嗽为多，10%超过4周,如咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起者，可应用大环内酯类抗生素咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂感染后咳嗽支气管扩张剂疗效不明确顽固者可短期吸入激素，口服白三烯受体拮抗剂等雾化吸入布地奈德（0.5-1mg/d,1-2w或4-8周？)短期口服强的松（0.5-1mg/kg/d,4-7d)上气道咳嗽综合症儿童最常见病因变应性鼻炎鼻-鼻窦炎腺样体肥大变应性鼻炎定义：下列症状2个或2个以上大多数持续或累计每天﹥1小时水样鼻漏喷嚏，尤其发作性鼻塞鼻痒±结膜炎变应性鼻炎的体征苍白偏蓝的肿胀鼻甲清水样鼻涕鼻梁皮肤皱褶下眼睑肿胀出现的下睑暗影（变应性黑眼圈）眼痒，眼水多关于鼻-鼻窦炎普通感冒或急性病毒性鼻-鼻窦炎：持续小于10天急性细菌性鼻-鼻窦炎：发病5天后症状加重，或者症状持续10天以上但小于12周慢性鼻-鼻窦炎：症状持续12周以上（ARIA）另外一种病程分类：急性＜4周亚急性4-12周慢性＞12周鼻窦炎的诊断有两个或以上症状：其中一个必须是鼻塞或流涕•鼻塞、充血•分泌物：前或后鼻漏（可能颜色已改变）•面病疼痛或压迫感•嗅觉减退或缺失鼻内镜所见•鼻息肉和（或）•中鼻道粘脓性分泌物和（或）•主要位于中鼻道的水肿、粘膜肿胀阻塞和（或）CT所见美国指南针对UACS治疗的推荐慢性UACS的处理建议：推荐级别对于疑似UACS引起咳嗽而对A/D经验性治疗无效的患者应进行鼻窦影像学检查。尽管慢性鼻窦炎可以导致有痰咳嗽，但也有临床静息性者，其相对或完全无痰，也无急性鼻窦炎相关的典型表现BA-强力建议;B-中等建议;C-弱建议;D-不建议;I-不确定(没有建议);E-专家意见。专家意见又细分为4级:E/A-强;E/B-中;E/C-弱;E/D-不建议PratterMR.Chest.2006;129:63S-71S.心因性咳嗽psychogeniccoughACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断，可适当应用抗焦虑药物，短期应用止咳药物咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用临床特征和诊断线索年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主专注于某事或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑或躯体其它症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因主要慢性咳嗽治疗用药皮质激素LTRA抗组胺药β2受体激动剂ASTHMACVAPNDSACNAEBPIC多个病因导致咳嗽患者，肖某某，男，3岁10月,咳嗽3月干咳为主，偶有痰，时有阵咳，连咳7-8声，伴流涕，清涕、脓涕不定，偶打喷嚏，无发热，无喘息起病后多次诊为“气管炎”，曾应用多种抗生素，疗效不明显。否认异物吸入史过去史：无殊家族史：无哮喘家族史，无结核家族史多个病因体检：体温正常，精神可，咽稍红，扁桃体无肿大，呼吸音粗，双肺无罗音。血常规：WBC5.7×109/L，L35%N65%HB121g/Lplt349×109/LCRP﹤1mg/L过敏原检测，户尘螨26.8IU/ml(正常＜0.35IU/ml)，IgE＞400IU/ml胸片：正常肺功能FVC变异率13％FEV1变异率15％PEF变异率18％FEV1变异率=〔(用药后FEV1-用药前FEV1）/用药后FEV1〕×100％诊断咳嗽变异性哮喘双侧上颌窦炎、筛窦炎、蝶窦炎美普清治疗儿童持续性咳嗽多中心对照研究洪建国，李臻等。丙卡特罗治疗儿童持续性咳嗽多中心对照研究。中国药师，2006，9（9）:808-812研究设计（研究1）将58例持续性咳嗽≥3周的儿童随机分组治疗组（32例），服用盐酸丙卡特罗口服液(美普清)对照组（26例），服用复方氯化铵糖浆（敌咳糖浆）；在治疗前、治疗第6、13、20天对日间和夜间咳嗽症状进行评分对比两种药物的临床疗效和安全性日间症状组间对比治疗13和20天后，美普清组改善持续性咳嗽的日间症状显著优于对照组＊P0.05＊＊P0.01治疗组n=32对照组n=26日间症状评分日间咳嗽：0=无症状;1=轻度，偶有咳嗽;2=中度，咳嗽较多，已影响日常生活或睡眠;3=重度，咳嗽频繁，严重影响日常生活和睡眠。夜间症状组间对比治疗20天后，美普清组改善持续性咳嗽的夜间症状显著优于对照组＊＊P0.01治疗组n=32对照组n=26夜间症状评分夜间咳嗽：•0=无症状;•1=轻度，不干扰睡眠;•2二中度，夜间觉醒1-2次;•3=重度，频繁觉醒、无法人眠美普清治疗组：随疗程的持续，咳嗽症状改善更为显著日间症状治疗组内对比＊P0.05治疗组n=32日间症状评分日间咳嗽：0=无症状;1=轻度，偶有咳嗽;2=中度，咳嗽较多，已影响日常生活或睡眠;3=重度，咳嗽频繁，严重影响日常生活和睡眠。对照组：随疗程的持续，咳嗽症状没有进一步改善日间症状对照组内对比＊P0.05对照组n=26日间症