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-1-第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主控：人力资源部【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办C23456人力资源部C1《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件C2工作人员、卫生技术人员花名册、医院床位编制文件C3护理人员花名册C4重症监护室在岗护士花名单与床位之比C5、C6各专业科室医师职称分布表【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。B123人力资源部B45信息科B6院办B1医院岗位设置与人员花名单B2临床科主任职称证书及任职文件B3护理人员花名册及护理人员毕业证书、学历占比统计表B4、B5信息统计出平均住院日、床位使用率统计表B6每年增加床位的申请及批文【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。A12人力资源部资料准备A1同B2，A2同B3-2-1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）主控：医务科【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。C1病案室、人力资源部C23院办C4重症医学科C5医学影像科C1资料查阅：医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表C2、3现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置C4现场查看：医院重症医学床位C5现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。B12重症医学科B3医学影像科B1同C4B2资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表B3同C5【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。A12重症医学科A现场查看+资料查阅（同B1、2）1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。主控：院办（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。C1院办C2人力资源部信息科C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图-3-二、科学规范的内部管理机制【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。B医务科B1卫生行政部门关于临床重点专科的批文【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。A医务科A同B11.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。主控：医务科（详见附件2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。C2人力资源部、总务科C医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。B1人力资源部B2B1医技科室主任花名册、职称证书等证件B2现场查看【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。A1院办A2医务科A1县市级质控中心或重点专科证书或批文A2医技科室主任花名册、职称证书等证件评审标准评价要点责任科室支撑材料准备备注1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。主控：院办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。C1院办C2医务科C3财务科Cl医院文化建设文件相关资料，包括服务宗旨、院训、发展规划C2医院规章制度、各科诊疗规范和操作常规C3近三年参加公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料-4-（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。B12院办Bl整理提供三年内优化质量服务、降低成本、控制费用的下发相关文件及资料B2整理提供三年内开展公益活动受到嘉奖文件、奖牌类资料及统计表【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。A1信息科A2院办A1公立医院改革取得成效相关统计报表或资料A2社会满意度调查资料及统计表1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。主控：医务科【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。C12医务科Cl住院医师接受规范化培训的制度C2执行情况及定期评估总结记录【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。B医务科B座谈会记录及收集的意见和建议、总结【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。A医务科A整改计划、落实工作情况记录、分析1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。主控：医务科【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。C123医务科Cl医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件C2医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件C3各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控-5-制方案【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。B医务科、护理部B医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。A1医务科A2A3信息科A1临床路径病种入组率、完成率月统计、分析A2单病种管理资料（含月上报的资料）A3查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理系统）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。主控：质控办【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。C1质控办、护理部、门诊部C2医务科C3信息科C1有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实C2专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料C3每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录【B】符合“C”，并1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。B123门诊部B4医务科Bl患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表B2现场检查，无排长队现象B3查看报告单【A】符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。A信息科A1近三年平均住院日的统计对比表1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。C12药剂科C1落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理-6-三、承担政府指令性任务集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。主控：药剂科2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈