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新医改之建立分级诊疗体系组长：王呈臣资料收集：刘建琼郑珣PPT制作：周香君杨敏演讲者：黄宇坤讲稿准备者：吴瑕资料补充：杨丹周远放所谓：分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。目前我国分级诊疗体系的现状目前，我国80%卫生资源集中于城市，约80%的卫生资源集中于大中型医院，而基层卫生资源则严重不足。从2010年卫生费用角度分析，城市人均卫生费用2176.6元，农村人均卫生费用562.0元，城市人均费用是农村人均费用4倍。据《2011年我国卫生事业发展统计公报》资料，2010年占医院总数40.46%的一级医院，七诊疗人次仅占总诊疗人次的2.75%，住院人数仅占总住院人数的5.35%。加上二级医院，诊疗人次之和占总诊疗人次的53.29%，住院人数仅占总住院人数的64.31%，而不到10%的三级医院的诊疗人次之和住院人数却分别达到41.30%和35.69%（可见基层医疗的首诊制刚性不足，制约了分级诊疗的健康发展）我国医疗资源配置的现况1.医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制：首先，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”。2.在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段来划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。中国医疗体制存在的问题直接表现看病难看病贵“看病难”北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%；二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。京沪两个经济最发达的城市，大多数门诊都是由医院完成。中英现状对比相比之下，英国90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗。也就是说，英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，中国的大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病。“看病贵”这是中国特有的“看病难”现象，与此相伴随的则是中国特色的“看病贵”问题。北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。基层医疗机构存在问题1.基本药物制度的存在，导致可用药少，妨碍了正常的诊疗和医治。2.缺少骨干医生或者难以调动骨干医生积极性。3.医技人员不足。随着群众医疗需求的提高，医技人员不足的矛盾逐渐显现。例如一些技术科室如检验、药房、影像、B超等只有一人，工作人员超负荷工作，无法轮班休息，更谈不上到上级医院进修学习了。4.普遍存在“推病人”的现象。建立分级诊疗体系医患关系的矛盾冲突，根源在医疗体制上，即我国现行医疗体制所导致的“看病难，看病贵”，也是医患矛盾激化的根本原因。正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失、痛苦的就诊体验，这一切都是造成医患冲突的最直接诱因。因此，建立运转良好的分级诊疗体系，既是缓解“看病难，看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突局面的根本性措施改革的措施改善医疗资源配置建立“社区守门人”制度管理上注重集约化我国医疗资源配置中的公共管制改进空间与具体对策：1、在医院等服务机构的市场准入方面应适度放松管制，有效增加医疗服务供给。2、在价格管制方面应该将政府限价与政府补贴、激励机制有机结合起来。3、建立覆盖全民的、强制型的基本医疗保险制度。4、下决心促使国有医院“去行政化”，探索医院更多以“市场主体”身份在市场机制之下提供医疗产品与服务（包括公共医疗产品与服务）的可行与有效方式。5、医疗机构的建设布局应该优化。6、引导合理改进、优化医院等医疗机构的经营模式，比如可以考虑延长与优化医院营业的时间等。改善医疗资源配置指所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊，在社区医院医生诊断之后才能向大中型医院和专科医院转诊，这样一种制度安排避免了民众大小病都涌向大中型医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置。建立“社区守门人”制度将新农合和城镇居民医保进行整合（城乡居民医保），有利于强化医保第三付费功能，为积极探索总额预付、按病种付费等支付方式改革创造条件。一方面，通过强化基本医疗保险激励相容的制度设计，从基本医疗保险政策上引导门诊病人和住院病人合理分流；另一方面，通过绩效工资政策的优化，从医疗服务提供方引导基层医药卫生机构“多劳多得，有劳有得”，促进病人合理诊疗。此外，要加强存量资源的整合，提高综合使用效率。按照“调整存量资源，强化纵向协作”的思路，切实加强城市三级医院与县级医院的协作体制，推进县乡村医疗卫生资源统筹配置。管理上注重集约化医改新方案据新华社电《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》提出，医改要从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，让老百姓得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握。到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架。———加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率达到90%以上。———初步建立国家基本药物制度。规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80％。合理确定基本药物的价格，完善基本药物的医保报销政策，减轻群众基本用药费用负担。医改新方案———健全基层医疗卫生服务体系。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生培养培训。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。———促进基本公共卫生服务逐步均等化。逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，提高全民健康水平。———推进公立医院改革试点。探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。改革取得的成效1.一定程度上缓解了“看病难。看病贵”问题，并缓解了日益严峻的医患矛盾随着分级诊疗体系的完善，许多患者被留在了社区，特别是一些常见的慢性病，在社区就可以得到治疗。并且社区医疗收费较大医院低，减轻了患者的医疗负担。2.提高了基层医疗服务机构的服务水平财政对于基层医疗服务机构的倾斜使基层医疗得到了发展，服务水平提高，解决基层医疗服务机构的生存问题。3.使医疗资源的分配更趋向合理化医疗资源不再是无度的想大城市倾斜，开始均衡化发展。4.减轻了中心大医院的压力患者向基层医疗服务机构的流动缓解了大医院的就诊压力。现在还存在的问题目前我国卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二、三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。显然，这样的政策已经认定社区大夫群体只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。这如何让患者做到“首诊在社区，小病在社区”？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动表明了他们对社区医生的信任程度。现在还存在的问题1.转诊手续繁琐，群众不满意2.基层就医人数增加不明显3.宣传不到位，基层医院群众基础差4.医保报销比例差别不够大进一步改革的对策和建议1.加快县、乡、村三级医疗和社区卫生服务网络改革，要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。建立健全社区卫生中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系，理顺县、乡、村三级医疗服务网络，鼓励大医院与区县医院协作联合。2.鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力。这是分级医疗制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大医院来，说到底是对基层医疗机构的医疗水平不信任，提高基层医疗机构的服务水平尤其重要。具体措施，可采用“请进来、走出去”的办法。将大医院专家请进来，结成卫生帮扶对象，并长期化。并将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化。3.加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗价格差距，通过基层医疗机构诊疗费减免等政策，引导病人分流，到基层医疗机构就诊。这是分级医疗制度的保障。通过行政手段强制老百姓到基层医疗机构看病肯定行不通，可通过价格杠杆，合理引导，确保这一制度的实施。4.根据疾病分级，属于养老慢性病的病人，不得挤占医院床位。为此，要大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，释放医疗资源，部分上可缓解医院床位紧张度，减轻病人住院难。5.媒体加强关于分级诊疗体系相关知识的宣传。加大宣传力度，使人民群众能都更加清晰的看到分级诊疗的好处与实惠，这样才能减少政策贯彻实施的难度。提高政策的效率。6.完善基本药品目录现在基层医疗机构可使用的药物太少，造成了大量患者的流失，所以国家要加快基本药品目录的更新，充实基层医疗机构的药品种类。7.加大医保政策在基层医疗机构的倾斜加大基层医疗机构的医保报销比例，是患者流向基层医疗机构8.建立医疗联合体即由一所三级医院，联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构，组成“医疗联合体”，医联体内各合作单位双向转诊。“医疗联合体”概念是在十二五规划实施中提出。