高血压急症

高血压急症广东省人民医院ICU陈纯波高血压急症的诊断高血压急症的诊断高血压急症的定义高血压急症（hypertensiveemergencies,HE）是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。包括了舒张压（DBP）达到或超过120~130mmHg以上，且出现下列任一并发症者：高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、子痫等。仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，则称为高血压次急症（hypertensiveurgencies,HU）。高血压急症的诊断高血压急症的临床表现特点HE的临床表现可以因临床类型不同而异，但共同的临床特征是血压急剧升高，患者收缩压（SBP）≥210～240mmHg，DBP≥120～130mmHg，同时，出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。高血压急症的诊断根据靶器官急性损害的不同，还有其相应的临床表现：心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调，眼球震颤，恶心、呕吐，腹痛，尿频，视力障碍，抽搐，意识模糊，嗜睡或昏迷等。自主神经功能失调症状：如异常兴奋，发热，出汗，口干，皮肤潮红（或面色苍白），手足震颤等；中风者可有神经系统定位体征。肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视乳头水肿）。高血压急症的诊断高血压患者血压急速升高的几个术语以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有高血压急症、高血压危象、高血压脑病、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压等高血压急症的诊断美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会（JNC）将其分为高血压急症、高血压次急症最为简单明了HE是指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官新近或急性功能损害，则定义为HU广义的高血压危象包括HE和HU，狭义的高血压危象等同于HE。重症高血压的主要特征是DBP＞120mmHg或SBP＞180mmHg。高血压急症的诊断急进型或恶性高血压的特征是血压升高伴有脑病或者肾病，二者主要区别是急进型高血压视网膜病变为Ⅲ级（视网膜动脉硬化伴出血），而恶性高血压视网膜病变为Ⅳ级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头水肿）从临床角度看，恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段，二者均可出现血压显著升高，体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害等术后高血压人为定义为术后连续两次测血压，SBP＞190mmHg和（或）DBP≥100mmHg。高血压急症的诊断高血压急症的诊断注意事项HE和HU均可合并慢性靶器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害高血压水平绝对值不构成区别两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正比例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血压高达220/140mmHg可能无明显症状，前者隶属于HE，而后者则被视为HU有些HE患者过去已经有高血压（原发性或继发性），而有些患者可能首次就诊才发现高血压高血压急症的诊断临床上，接诊重症高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而又有重点，目的是尽快鉴别HE和HU应询问高血压病史，用药情况，有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压血常规、尿常规、心电图和血生化八项应列为常规检查，依病情选择X线、CT、核磁共振（MRI）和心脏彩超等检查。高血压急症的诊断高血压急症高血压次急症症状有几乎没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉用药口服药物血压下降速率数分钟至数小时数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要高血压急症和高血压次急症的主要异同点高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则一般原则HE应住院治疗，重症患者收入ICU病房。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。勤测血压（每隔15～30min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物高血压急症的治疗原则降压目标降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。例如：当平均动脉压（MAP，舒张压+1/3脉压）低于60mmHg或高达120mmHg，脑血流量可被调节在正常范围内。高血压急症的治疗原则在慢性高血压病人，自动调节的下限可上升至MAP100～120mmHg,高限可达150～160mmHg。这个范围称为自动调节阈。一旦血压升高突破自动调节阈高限则会导致脑血流过度灌注（hyperperfusion），出现脑水肿；若血压下降到自动调节阈下限以下，就会出现灌注不足（hypoperfusion）。老年病人和伴有脑血管疾病的患者，与慢性高血压类似，其自动调节功能也受到损害。自动调节阈的平均下限大约比休息时MAP低20%～25%。因此，初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的20%～25%。MAP在最初30～60min内下降到110～115mmHg，若病人能很好耐受，且病情稳定，超过24h后再把血压降至正常。上述降压原则不适用于急性缺血性脑卒中的患者高血压急症的治疗原则不同类型高血压急症的治疗原则高血压脑病高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。治疗紧急度﹤4h降压目标：在2～4h内将DBP降至100～110mmHg，或将DBP降低10～15mmHg药物选择有拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮（fenoldopam）、尼卡地平等。高血压急症的治疗原则脑出血在脑出血急性期，若SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg时方考虑应用降压药物治疗紧急度6～48h降压目标：MAP维持在130mmHg左右药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。高血压急症的治疗原则缺血性脑卒中卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降高血压急症的治疗原则当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压或者不需溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利。在多数情况下不应降低血压。当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg时，需降压治疗；准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP＜185mmHg或DBP＜110mmHg水平。国内一般主张SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg时，应予降压治疗，但降压速度应慢。当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。口服药物可选用卡托普利或尼卡地平。高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处理A.不适合溶栓治疗者SBP＜220或DBP＜120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低10％～15％DBP＞140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5μg/kg·min静注，目标是使血压降低10％～15％B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始2～8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP180～230或DBP105～120拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10～20min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始2～8mg/min高血压急症的治疗原则蛛网膜下腔出血首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在130～160mmHg。药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。急性冠状动脉综合征治疗紧急度＜1h降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等开通病变血管也是非常重要的。高血压急症的治疗原则急性心力衰竭肺水肿治疗紧急度＜1h降压目标：降至正常药物选择：硝酸甘油、依那普利拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等。主动脉夹层一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低水平治疗紧急度15～30min在选用药物治疗时必须牢记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、非诺地泮、美托洛尔、乌拉地尔等。高血压急症的治疗原则急性肾功能衰竭治疗紧急度：24～48h降压目标：降至正常药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。子痫治疗紧急度：6～24h降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg会增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。高血压急症的治疗原则儿茶酚胺危象见于撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物并发的高血压及嗜铬细胞瘤等治疗紧急度＜1h降压目标：降至正常。药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量