搜索
1高血压急症静脉用降压药物的合理选择2内容提要•基本概念和认识转化•常见静脉用降压药物浏览•不同疾病状态的治疗选择3JNCVII对高血压急症的重新定义和对高血压急症的新认识1。JNCVII：美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国治疗委员会第七次报告4高血压危象（Hypertensivecrises）高血压急症（Hypertensiveemergency）高血压亚急症（Hypertensiveurgency）1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期5高血压急症定义更加简明化高血压急症的新认识高血压急症是指血压明显升高（180/120mmHg）同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物治疗，立即降低血压，以阻止或减少靶器官损害。靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、子痫、主动脉夹层1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期6高血压急症定义更加简明化高血压急症的新认识高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，例如，急性肾小球肾炎患者。1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期7高血压急症定义更加简明化高血压急症的新认识急进型高血压，恶性高血压不再延用1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期8高血压亚急症定义高血压急症的新认识血压明显升高，但不伴有靶器官损害1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期9“三率低”是急症发病的关键高血压急症的新认识1。JNCVII2.胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期知晓率治疗率控制率高血压急症发病率美国70%59%34%1-2%（占高血压患者）中国30%24%6%5%10高血压急症降压目标高血压急症的新认识几分钟-1小时MBP=25%2-6小时160/100-110mmHg24-48小时正常血压除动脉夹层：30’将血压降至正常SBP100mmHg1。JNCVII11理解自动调节阈，正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人MBP60mmHg120mmHg慢性高血压患者的MBP100-120mmHg150-160mmHg灌注低于下限---低灌注高于上限---高灌注高血压急症的新认识胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异12降压的紧急度高血压急症的新认识降压时间降压幅度或目标值mmHg主动脉夹层15-30分钟SBP100正常范围急性冠脉综合征1小时正常范围急性肺水肿儿茶酚胺危象子痫6-12小时正常范围高血压脑病2-4小时DBP100-110(或降低10-15）缺血中风当MBP130或SBP220降MBP降20%颅内出血当180/105mmHg6-48小时MBP维持130胡大一，高血压急症—新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期13高血压急症的治疗原则高血压急症的最佳治疗是既能使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。14JNCVII,脑卒中等国内外指南及近期review文献对高血压急症药物选择的指导意见15161718指南推荐的静脉降压药•硝普钠•乌拉地尔•Fenoldopam•硝酸甘油•依那普利•Hydralazine•尼卡地平•拉贝洛尔•艾斯洛尔•Propranolol•酚妥拉明•可乐定急诊临床可获得的常用静脉降压药•硝普钠•乌拉地尔•硝酸甘油•尼卡地平•酚妥拉明19乌拉地尔肾上腺素能受体拮抗剂作用机制：选择性阻滞外周血管α1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降优势：1.中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率2.起效迅速3-5min，可静脉滴注及静推3.降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能4.没有严重不良反应。偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人20硝普钠血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注1～2min血压即回升优势1.起效很快，作用时间短2.降压作用强3.降压反应率高95-100%（3）应用范围：大部分高血压患者1。PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19622。WilliamJ.,etal.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-4923。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199521硝普钠缺点及临床应用限制（1-3）缺点下列情况临床应用受限必须应用时的建议血压降得太快，不易控制,易出现低血压无动脉内血压监护动脉内血压监护见光易分解，保存及应用过程中需避光不能避光避光应用易引起氰化物蓄积中毒应用超过24小时肝、肾功能衰竭慎用1.应用时间24小时,药物浓度2ug/kg/min2.24小时，连续使用24～48h应做血氰化物测定3.降低脑血流，增加颅内压高血压脑病，中风慎用DBP140mmHg可考虑减少冠状血流，增加死亡率冠脉综合征1。PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962。2。JosephVaron,ect.ClinicalreviewThemanagementofhypertensivecrises.CriticalCare2003,7:374-384。3。AndrewR.,ect.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-512硝普钠有潜在严重毒性，建议用于临床特别需要以及肝肾功能正常的患者（1-3）22异山梨醇酯或硝酸甘油血管扩张剂作用机制主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势扩张冠脉作用明显缺点1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用2.颅内压高、青光眼禁用3.血容量过低时谨防体位性低血压4.个体对剂量敏感性差别大应用范围：JNCVII仅推荐用于--高血压合并心梗/心绞痛冠脉综合征由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNCVII未推荐用于其它高血压急症JNCVII.PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-1962，AndrewR.,etal.CurrentDiagnosisandManagementofHypertensiveEmergency.SeminarsinDialysis-Vol19,No6(Nov.-Dec)2006pp.502-51223尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制通过抑制血管平滑肌收缩，扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉。优势：1.降压作用快速、明显2.对冠脉的扩张比外周血管更强3.与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内高压或脑水肿时慎用应用范围：大多数高血压24各种类型高血压急症的推荐药物选择25高血压急症并发症的发生频率脑梗塞24.5%;脑病16.3%;急性心衰/肺水肿36.8%;心梗/心绞痛12%;颅内或蛛网膜下腔出血4.5%;子痫4.5%主动脉夹层2%;JonD,ect.Managementofhypertensivecrises-thescientificbasisfortreatmentdecisions.AmJHypertensions2001;14:1154-116726常见高血压急症合并的临床状况脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛肾脏：急性肾功衰竭27高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择28高血压急症合并脑血管事件降压目标起始降压值降压幅度/降压目标脑梗塞220/120mmHg（1）降低10-15%在24小时内（1）脑出血200/110mmHg（1）维持在180/105mmHg（1）高血压脑病180/120mmHg（3）降幅25%在2-3小时（2）24小时达160/100mmHg1.EUSI20032。WilliamJ.,ect.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-492。3。JNCVII291.脑灌注2.颅内压脑灌注受脑灌注压影响应维持脑血流灌注相对稳定脑灌注压=动脉压-颅内压(ICP)MAP80mmHg20-25mmHg高血压急症合并脑血管事件静脉降压药选择时需考虑的因素JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh.ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisionsAmJHypertens2001;14:1154–116730脑卒中时颅内压升高正常情况：脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制，以维持脑灌注压的相对恒定脑卒中：1.脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量（CBF）发生相应的变化2.血压升高，脑血流增加SpahF,WalsemannS.Potentialbeneficaleffectsofurapidilintheprimaryandsecondarypreventionofstrok。BloodPressure19954(Suppl3):62-67.31一些常用降压药可升高颅内压乌拉地尔无影响Wüstonetal.1990,Puchrstein1989，Husseinetal.1989,Angeretal.1988，vanAkenetal.1986,Puchsteinetal.1983钙拮抗剂升高Lisketal.1993,Hiroseetal.1991，Wustenetal.1990,Hayashinetal.1988;giffinetal，1983，Mazzonietal,1985,Bedfordetal1983,Berteletal.1985,Bertaletal.1983硝酸甘油升高Iwanagaetal.1995,Matsuyamaetal.1992，Cottrelletal.1980,Guptaetal.1980硝普纳升高Stromholmetal.1996,Egemenetal.1993,Fitchetal.1988,Cottrelletal.197832-4%4%20%25%-10%0%10%20%30%乌拉地尔硝苯地平P0.06Friedhelm,etal.BloodPressure.1995;4(Suppl):62-67给药后3分钟乌拉地尔与硝苯地平对颅内压力的影响给药后10分钟颅内压力的改变33尼卡地平不